март 2, 2018
В России по итогам 2017 года в два раза возросло число уголовных дел в отношении врачей или по факту их действий — до 1,8 тысячи, сообщал Следком. В Алтайском крае динамика такая же. Каждое третье дело в России заканчивалось обвинительным приговором. Однако о торжестве справедливости, считает президент Медицинской палаты Алтайского края (МПАК) Яков Шойхет, говорить приходится далеко не всегда. Система правосудия сегодня выстроена так, что гарантий защищенности и железобетонной правоты нет ни у пациентов, ни у врачей.
Медицина. Больница.
СС0
В январе на всю страну прогремела история московского врача-гематолога Елены Мисюриной. Она якобы неправильно провела трепанобиопсию костного мозга пациенту, который через несколько дней скончался. В основе обвинения лежала экспертиза патологоанатома из клиники, где и умер человек. Как оказалось, он не имел права проводить эту процедуру. К мнению авторитетнейших гематологов суд не прислушался, сообщал РБК. Мисюрину приговорили к двум годам реального срока. В медицинском сообществе произошел взрыв.
— Какова цена этого приговора? Несколько тысяч смертей дополнительно. Потому что многие врачи не будут делать пункцию, брать на себя такую ответственность. А это очень нужная процедура. Раньше летальность от рака крови составляла 85%. Сегодня — 15–20%. Потому что стали брать костный мозг для исследования и проводить более корректное и адекватное лечение.
Впрочем, данный конкретный случай, признают эксперты, стал лишь ярким отражением искаженной системы общественных отношений, в том числе в сфере здравоохранения.
На фоне оптимизации больниц, тотального кадрового голода на местах и не всегда высокой компетенции докторов люди проявляют все больше недовольства ими. А если происходит беда и человек погибает, его родные "жаждут крови", наказания виновного. В то же время и сами врачи становятся порой заложниками не собственных ошибок, а несовершенства системы, "дыр" в законодательстве и ушлых адвокатов.
— У нас есть законодательство о здравоохранении. Но нет, наверно, другой такой отрасли, где было бы не обозначено столько дефиниций. Большинство понятий, применяемых в разговорах и даже в судах, не имеет законодательного признания или воспринимается в искаженном виде.
По его словам, терминология, применяемая в медицине и в праве, не совпадает. То есть даже одни и те же понятия трактуются по-разному.
Скажем, в законодательстве нет понятия врачебной ошибки. Правда, им юристы оперируют нечасто. Зато регулярно используют выражение "ятрогенные преступления", что значит совершенные из-за нарушений в работе врача. Этого понятия в законодательстве тоже нет.
Профессор настаивает: ятрогения может подразумевать под собой и дефект, и несчастный случай, и ошибку. Невозможно все ровнять под одну гребенку одним словом.
Чаще всего, если речь идет об уголовных делах, медработников привлекают по ст. 109 УК РФ — причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей.
Однако даже следователи признают, что в таком правовом поле работать дальше невозможно. В Следкоме в октябре 2017 года предложили внести поправки в УК РФ, чтобы ввести специальную норму об ответственности за врачебную ошибку.
Но даже понятие ошибки сложно описать однозначно.
— Представьте: вы заболели, пришли в поликлинику к врачу, он сказал, что у вас болезнь Х. Вы приходите в стационар, врач приемного покоя говорит: нет, это не Х, это Y. После обследований вам дают третий, клинический, диагноз. По законам формальной логики признание последующего диагноза означает, что каждый предыдущий был ошибкой.
Около 30 дел возбудил региональный Следком в 2017 году в связи с ненадлежащим оказанием медпомощи.
Если анализировать всю совокупность случаев, когда люди обращались с жалобами или исками, то выяснится, говорят эксперты, что часто речь идет не об ошибке врача, а о дефекте системы в целом.
Скажем, специалисты рассказывают: бывают случаи, когда из-за упразднения какого-либо медучреждения на селе транспортировка больного до ближайшего медцентра занимает значительно больше времени, чем прежде. А при некоторых заболеваниях или острых состояниях именно время — самый дорогой ресурс. При этом вину за оказание ненадлежащей помощи порой пытаются свалить на врача скорой. Но, говорят медики, проблема-то не в нем лично, а в системе.
На последствия оптимизации больниц и поликлиник жаловались в Заринске, Каменском, Зональном, Суетском, Михайловском, Целинном и других районах края.
Но власти региона неоднократно объясняли причину таких решений: в маломощных больницах не хватает ни врачей, ни их квалификации, чтобы оказывать качественную помощь. Министр здравоохранения края Ирина Долгова в прошлом году приводила пример: однажды в ЦРБ привезли человека, но врача на дежурстве не оказалось. Ушло время на его ожидание, затем оказалось, что у него нет нужного опыта. Пациента повезли в межрайонное отделение, опять потратив время.
— Коллеги, что мы сохраним? То, что не может оказать эффективную помощь, — говорила Долгова. — Маломощные стационары не имеют потенциала для экстренной помощи. Они отмечены ростом летальности от пневмонии и острых хирургических заболеваний.
И это подтверждают специалисты.
Яков Шойхет сетует: врач стал единственным человеком, виновным во всем. Но некоторые действия не зависят, например, от хирурга и могут быть несчастным случаем. Есть осложнения, которые бывают при любой процедуре, говорит Шойхет. Скажем, при той же пункции костного мозга у одного пациента со злокачественным заболеванием крови из тысячи может начаться кровотечение.
— Врач обречен на то, что однажды произойдет что-то не то. Но у нас осложнение де-факто отнесли к разряду ошибки врача. То есть не к системной ошибке, возможной в процессе лечения, а к персональной вине конкретного доктора.
Жительница Барнаула Наталья К. рассуждает иначе:
— В конечном итоге все и сводится к тому, насколько врач квалифицирован. Моя дочь 11 лет поступила в больницу с кашлем и болью в ноге. Лечащий врач подозревал и бронхит, и артрит. Ничего толком не говорил. А дежурный врач ночью, увидев мучения ребенка и его анализы, срочно вызвала скорую, спасибо ей. Все первоначальные данные были одинаковые, но какие разные выводы сделали врачи. А на кону, как потом выяснилось, стояла жизнь моей дочери.
У девочки диагностировали остеомиелит. Ее сразу отправили на операционный стол.
В таких случаях, настаивает Шойхет, говорит человеческая боль. По его словам, заболеваний, которые имеют патогномоничные признаки (по ним можно с большой вероятностью предположить правильный диагноз), раз-два и обчелся — на 10 тыс. примерно 15.
— Только зная различные формы и имея опыт их узнавания, можно поставить точный диагноз.
Он привел пример. Нескольким территориям поставили современные бронхоскопы. Спустя какое-то время провели "ревизию". В одном из районов на аппарате посмотрели 20 человек и не выявили ни одного случая рака. Местным врачам предложили посмотреть людей повторно. Оказалось, они все умерли. От рака.
— Почему так произошло? Потому что рак легкого имеет несколько десятков форм. И люди, которые ежедневно не занимаются бронхоскопическими исследованиями, увидеть или узнать некоторые из них не могут.
Проблема еще и в том, что в России действуют методические рекомендации, которые определяют, как и какие болезни нужно лечить. Но адекватные для краевой больницы или горбольницы № 5 (РТП) в Барнауле, они абсолютно не применимы, например, в ЦРБ. Там нет ни врачей, ни оборудования для этого.
Учреждения на местах можно разделить на больницы полного объема оказания медпомощи по одним заболеваниям и неполного — по другим, объясняет Шойхет.
— Не могут работать по одним рекомендациям ЦРБ и краевая больница. В ЦРБ следует работать по протоколу. Районным больницам надо давать разрешение на оказание определенного объема медпомощи при ряде заболеваний. А сейчас получается, что они не могут предоставить помощь по всему кругу заболеваний, но их наказывают за это!
Все эти нюансы знают и используют для заработков специальные юридические фирмы или отдельные адвокаты. Они целенаправленно разыскивают недовольных больных или их родственников. Помогают составлять иски и отстаивают интересы в суде. Их главный козырь — заключение независимого эксперта. Но на поверку такая независимость порой имеет вполне определенную цену.
— Всегда в стране найдется врач, который за деньги напишет что угодно и не будет нести ответственность за это. И в Барнауле есть такие врачи. И фирмы у нас такие тоже есть, для них заключения пишут профессора из Челябинска, Новосибирска. Это сеть. Она основана на глупости некоторых управленцев от медицины разных рангов.
По мнению Шойхета, логика поиска эксперта в другом регионе порочна.
— С точки зрения обывателя, это правильно: человек незнакомый, значит, будет объективен. Но правильное заключение ни один врач только на основе своего опыта дать не может. Когда идут консилиумы, единого мнения не бывает. У кого-то обязательно есть особое. Поэтому независимый эксперт — это не тот, кто не знает ситуацию, пациента или врача. А тот, кто руководствуется документами, основанными на доказательной медицине, изложенными в методических рекомендациях всероссийского уровня.
Принципы диагностики, лечения и должны быть критерием независимости экспертизы, считает Шойхет. Тогда реальная ошибка врача, приведшая к трагедии, будет оценена справедливо. А невиновный врач избежит наказания. "В том, что суд принимает другие экспертизы, состоит главная трагедия", — говорит Шойхет.
Но, подчеркивает профессор, врачам всегда следует помнить, что медицина — для больных, а не для врачей.
— Медикам нужно понимать: какой-то процент смертности бывает при любом заболевании, а сам факт смерти будет вызывать жгучую боль у одних и переживания у других. Это профессия такая — родственникам больных нужно все прощать, не нужно ничего им доказывать, потерю близкого человека не восполнить.
При этом, убежден он, необходимо вводить институт страхования как рисков врачебной деятельности, так и самих лечебных учреждений: "Если больницу наказали, у нее должны быть деньги за это заплатить. Сейчас в бюджетах сумм на это не предусмотрено, следовательно, больница расплачивается за счет средств, которые должны идти на лечебный процесс, то есть на других больных".
— Знаете, у меня тоже бывают летальные случаи, когда в клинику доставляют больных через месяц после того, как они поступили, скажем, в ЦРБ. По классификации тяжести желтух высшая степень — когда билирубин достигает 200. К нам поступают с показателями 500 и даже 900. Таких цифр просто нет в классификации. Вместо того чтобы на второй день отправить больного в специализированный центр, его держат у себя. Потому что больнице платят за количество дней, проведенных в ней пациентом. Так устроена система.
Зарплата врача, я считаю, не должна зависеть от числа прооперированных больных. Она должна определяться его квалификацией. Врача заставляют быть экономистом, думать, как больнице больше заработать. Но это не его профессия, из-за этого он может наделать массу ошибок.
• Четко определить терминологию в законодательстве.
• Разделить понятия методических рекомендаций и протоколов, определяющих порядок лечения, для медучреждений разного уровня.
• Определить каждой медорганизации объем медпомощи и утвердить его.
• Ввести институт страхования и для врачей, и для лечебно-профилактических учреждений.
• Судам — принимать экспертизы, основанные на документах, в основу которых положены рекомендации всероссийских медицинских обществ, а также протоколы, разработанные для каждой больницы в соответствии со специализацией.