Крупный страховщик Алтайского края рассказал, как работает служба защиты прав пациентов

сентябрь 27, 2019

В Алтайском крае увеличилось число обращений граждан в страховые компании с жалобами на качество и доступность медицинской помощи. Начальник отдела по защите прав застрахованных компании «РЕСО-Мед» Юлия Малиновская рассказала, кто такие страховые представители, когда к ним нужно обращаться и почему стоит проходить диспансеризацию.

– Расскажите, как формировалась служба защиты прав застрахованных в вашей компании?

– Служба страховых представителей заработала в июле 2016 года в соответствии с приказом Фонда обязательного медицинского страхования. Был запущен большой национальный проект. В первую очередь по всей стране создали контакт-центры. В нашей компании такой центр существовал и ранее, просто определили более четкий список вопросов и готовых ответов.

С 1 января 2017 года начался второй этап – служба страховых представителей второго уровня. Это специалисты, которые дежурят в медицинских организациях и занимаются индивидуальным информированием и сопровождением застрахованных, рассказывают им об объемах и видах медпомощи по территориальной программе государственных гарантий, о важности и необходимости следовать рекомендациям врача, проходить диспансеризацию, профосмотры. А также анкетируют застрахованных, чтобы выяснить, как повысить качество оказания медпомощи.

С 1 января 2018 года стартовал завершающий этап формирования службы – страховые представители третьего уровня. Это врачи-эксперты.

Отдел по защите прав застрахованных занимается жалобами застрахованных, проводит целевые медицинские экспертизы. Результаты контроля экспертиз доводятся как до застрахованного, так и до медицинской организации и регионального министерства здравоохранения, чтобы в будущем избежать аналогичных нарушений.

Встречаются у нас жалобы, по которым проводится мультидисциплинарная экспертиза, то есть когда одно обращение рассматривают несколько экспертов из разных областей.

– Как работает контакт-центр?

– Региональный контакт-центр состоит из трех операторов. Это высокопрофессиональные специалисты, которые внимательно выслушивают заявителя и коротко и четко вносят обращение в контакт-журнал. Они владеют ответами на типовые вопросы, а также информацией, куда переадресовать застрахованного. В случае, если вопрос не входит в компетенцию страховой компании, заявителю сообщают название ведомства и контактный номер, куда ему следует обратиться. Допустим, вопросами по больничным листам занимается Фонд социального страхования, установлением инвалидности – Бюро медико-социальной экспертизы.

– Как «поймать» страхового представителя в поликлинике? Где они находятся?

– Страховые представители работают по графику, с которым можно ознакомиться на информационных стендах в самих медучреждениях, на сайте страховой компании или территориального фонда.

В крае работают три страховые компании. Все представители консультируют пациентов с любыми полисами, даже из других территорий.

Кроме того, страховой представитель владеет актуальной информацией о работе медицинской организации. Допустим, сегодня понедельник, человек внезапно заболел, пришел в поликлинику, а там очередь и талонов нет. Он может подойти к страховому представителю, который работает в тесном контакте с сотрудниками регистратуры и руководством поликлиники и знает об изменении планов в их работе: например, терапевт тоже заболел, и кто-то должен принять его пациентов.

Или эндокринолог уволился, а у людей остались талоны. Куда им идти? Все это может решить страховой представитель.

Сейчас в работе находится проект о размещении таксофонов в медицинских организациях для быстрой связи со страховой компанией. На таксофоне будет три кнопки – по числу страховых медицинских компаний. Нужно будет просто снять трубку, нажать на кнопку своей СМО и дождаться ответа. Такая связь будет действовать в 30 поликлиниках края уже в этом году. В следующем году планируется размещение подобных таксофонов во всех медицинских организациях Алтайского края.

– В крае остро стоит проблема с онкологическими заболеваниями. В «РЕСО-Мед» онкология – это отдельное направление?

– Это не отдельное направление, но это то, что заслуживает более пристального внимания. Растет количество заболевших, и их возраст, к сожалению, все моложе и моложе.

Тут огромную роль играет работа страхового представителя в онкоцентрах, они есть в Бийске, Рубцовске и в Барнауле.

Человеку и с простудой иногда непросто приходится в поликлинике, а что говорить про такие серьезные заболевания. Онкобольные особенно уязвимы. Приезжающим из районов еще и непросто ориентироваться в городе, если их посылают куда-то на дообследование. Тут важна и психологическая поддержка.

В этом смысле наши представители второго уровня – люди особенные, неравнодушные.

Сейчас в штате компании 15 врачей-экспертов и 49 специалистов второго уровня.

– Кто может обратиться за помощью к страховому представителю?

– К страховому представителю может обратиться любой человек, но в своих интересах, поскольку в соответствии с ФЗ № 323 сам факт обращения за медицинской помощью составляет врачебную тайну. Исключения составляют ситуации, когда пациент в силу своего состояния не может обратиться в СМО. Допустим, пациент приехал из глухой деревни, что-то недопонял и ушел. Позвонил родственникам. На прошлой неделе был такой случай: нам позвонила дочь пациента из Новосибирска.

Ее отец живет довольно далеко, по Каменской ветке. Ему дали направление на обследование. И все вроде бы в пределах сроков, но у него такое состояние, что он не может ездить каждую неделю в онкоцентр.

Страховой представитель работает в контакте с главным врачом. Если нужно подвинуть какие-то сроки в индивидуальном случае или скомпоновать анализы на короткое время, мы находим выход.

– Недавно у вас открылся новый офис на улице Мало-Олонской, 17. С чем это связано и что изменилось с его открытием?

– На сегодня первостепенная роль страховой медицинской организации – это индивидуальный подход к проблеме застрахованного и защита его прав. В связи с этим у компании есть новые задачи, которые влекут за собой рост штата и, соответственно, нужно новое пространство.

Офис, который мы открыли – это офис нового формата. Здесь застрахованные могут получить в одном месте не только полис, но и профессиональную консультацию, ответ на любой вопрос при получении медпомощи. Специалисты отдела по защите прав теперь занимают три кабинета вместо одного. При этом для удобства застрахованные могут по-прежнему обращаться за помощью в любой пункт выдачи полисов или оставлять обращение на сайте.

– Многие получают СМС от страховой компании о необходимости диспансеризации. Как построена эта работа?

– С целью раннего выявления социально значимых заболеваний, таких как инфаркты, инсульты, сахарный диабет, онкология, важным является прохождение профилактических мероприятий. Для этого мы направляем индивидуальное оповещение застрахованным.

В начале года мы получаем списки от медицинских организаций в соответствии с планом диспансеризации. Мы их актуализируем и начинаем информирование, которое происходит централизованно.

Самый доступный способ – СМС, а также WhatsApp и Viber. Иногда звонит робот-автоинформатор. Также рассылаем письма почтой. Если застрахованный не прошел диспансеризацию, его в следующем квартале информируют повторно. Если и тогда не пришел, мы ему заботливо позвоним и поинтересуемся, почему так получилось.

Причины непрохождения могут быть разными: человек прошел профосмотр в своей организации, например. Есть категория «дачников», которых мы не можем поймать с начала сезона в апреле, они проходят медосмотр чуть позже. Есть люди, которые ходят исключительно в частные клиники.

Надо сказать, 68% людей, которые были оповещены, по итогам первого полугодия 2019 уже прошли диспансеризацию. Это очень неплохой показатель.

– Люди жалуются, что не могут полностью пройти диспансеризацию, потому что врачей не хватает, в лучшем случае пройдешь двух-трех.

– Изначально цель диспансеризации – раннее выявление заболеваний, которые становятся причиной смертности или инвалидизации.

Диспансеризация – это не желание пациента попасть к конкретному врачу, потому что у него где-то болит, а скрининговый метод, который позволяет насторожиться, если обнаружилась склонность к какому-либо заболеванию, и получить рекомендацию врача, чтобы избежать этого заболевания.

С мая 2019 года изменились правила диспансеризации. До 39 лет ее нужно проходить раз в три года. После 40 лет – каждый год.

Объем диспансеризации немалый. Пациент заполняет анкету, потому что только он знает о наследственных болезнях. Затем – антропометрические данные: рост, вес, окружность талии. До 40 лет окружность талии показывает относительный риск заболеваний сердечно-сосудистой системы. После 40 эти заболевания абсолютно зависят от телосложения.

Обязательны анализы на холестерин и глюкозу. Последнее особенно важно, потому что заболеваемость сахарным диабетом сегодня растет, в том числе среди детей.

В итоге пациент получает индивидуальную консультацию врача – паспорт здоровья, –чтобы в будущем избежать рисков серьезных заболеваний.

– Если в поликлинике нет какого-либо узкого специалиста, какие права есть у пациента?

– Мы знаем о кадровом дефиците в здравоохранении. Существует порядок взаимодействия между медицинскими организациями. Пациента должны направить в другую медорганизацию, если оборудование или специалист отсутствуют.

Медорганизации заключают договор друг с другом. Поликлиника выдает направление и талон в другое учреждение. Это может быть не только другая поликлиника, но и, например, диагностический центр, краевая больница или даже частная клиника, которая работает по системе ОМС.

В таких случаях вам тоже окажут помощь страховые представители второго уровня. Если нет специалиста в поликлинике, это не значит, что его нет совсем и услугу нельзя получить.

Цифра

120–140 звонков в день поступает на горячую линию . 18% звонков переадресуют специалистам второго уровня. Около 4–6% – экспертам третьего уровня с медицинским образованием.