Системная медицинская реформа. Главврач Диагностического центра Алтайского края рассказала о новых подходах к оказанию услуг

май 24, 2022

В Диагностическом центре Алтайского края затеяли большие перемены. Здесь планируют по-новому организовать внутреннее пространство, а вместе с этим кардинально поменять системные подходы к оказанию помощи населению. О людях, деньгах и технике, о ковидном опыте, о том, что изменится для сотрудников и пациентов уже совсем скоро, в большой беседе рассказала «СК» главврач Жанна Вахлова.

Жесткий вариант перестройки

- Какие перемены ждут Диагностический центр в ближайшем будущем?

- Наши планы связаны как с изменением структуры оказания медицинской помощи, так и с изменением самого облика Диагностического центра.

Начну с последнего. Мы сейчас работаем с Институтом архитектуры и дизайна, который готовит новый архитектурный проект и разрабатывает фирменный стиль. Эти работы мы закончим уже в июне. У нас есть представление, как будет выглядеть наша входная группа, как будет размещены отделения. Центр поделится на диагностический, лабораторный, поликлинический и административный блоки.

Входы в лечебное учреждение кардинально изменятся, мы разделим потоки посетителей и персонала. Это необходимо с точки зрения организации работы, плюс того требуют санитарные правила. Есть мысль об установке дополнительного лифта для медицинского персонала. Надеемся, до конца года будет разработана и фирменная одежда. Как видите, в своей стратегии мы делаем акценты не только на пациентов, но и на удобство работы наших сотрудников.

- Большая предстоит перестройка?

- Большая и длительная. Это решение не на один год. Мы отстали от строительных и санитарных правил и норм, требований к оснащению режимных кабинетов и доступной среде для медицинских учреждений. Нужно привести все в порядок и даже быть на шаг впереди, учитывая, что нормы часто меняются.

Архитекторы предложили нам мягкий и жесткий варианты перестройки. И мы остановились на жестком: если уж делать, то, как положено, а не просто перегородки поменять.

Думаем справиться за пять лет. Конечно, многое будет зависеть от финансирования, но если знаешь концепцию и конечный результат, то все делать проще, в том числе обосновывать свои финансовые потребности.

Однако отдельные шаги мы можем осуществить уже сейчас. Например, в конце июня откроем большой процедурный кабинет. Он будет устроен не по кабинетному, а по зальному типу, это позволит организовать непрерывный поток пациентов и избежать очередей. На открытии процедурного блока, кстати, мы продемонстрируем и наш фирменный стиль.

- Вы ведь уже имели опыт реорганизации, когда создавали ковидную поликлинику.

- Мы сейчас сформировали такую модель, что в течение двух часов можем перестроить Диагностический центр. В этом плане у нас есть очевидный плюс - много входов в здание. Это дает возможность разделить потоки, что самое главное при любой инфекции. Мы все сделаем очень быстро, если нужна будет ковидная поликлиника. Или холерная. Любая.

Центры в Центре

- Как будет устроена поликлиническая работа в новых условиях?

- Мы видим поликлинику в другом формате: не просто как набор отдельных врачебных приемов, а в виде концентрации на нашей площадке специализированных центров. Один из них - эндокринологический - уже открыт. Там запущены телемедицинские консультации с федеральным НИИ эндокринологии, пока они в виде электронного документооборота, но планируется ввести и онлайн-режим. Наши специалисты, в свою очередь, консультируют врачей первого уровня в районах Алтайского края.

Второй центр будет связан с охраной репродуктивного здоровья и семьи. Это уже согласовано с главным акушером-гинекологом. Есть желание вести специализированное диспансерное наблюдение женщин с доброкачественной патологией молочной железы. Это третий поликлинический центр. Сейчас этим женщинам сложно себя найти: они все время где-то между акушер-гинекологами и онкологами. Нет объединяющей структуры.

У нас для этого есть и диагностическая база, и врачи: маммологи, гинекологи, смежные специалисты - те же эндокринологи. Так что организовать такое отделение будет просто. В этом смысле мы идем в тренде с современным порядком оказания помощи.

Пациент в маршрутной карте

- Что еще изменится для ваших пациентов?

- Мы планируем расширить инвазивные методы исследования под наркозом. Новые архитектурные решения позволят нам как раз расширить дневной стационар и сформировать операционные. Это будут не просто диагностические вмешательства, но и лечебные.

Условно говоря, при исследовании мы находим у пациента полипы в каком-то отделе кишечника, нам не нужна повторная манипуляция, мы можем сразу же удалить образование и отправить на гистологическое исследование. Дальше маршрут пациента идет либо к онкологам, либо гастроэнтерологам, либо на диспансерное наблюдение к терапевту.

Мы также не хотим проводить, например, изолированные записи ЭКГ, когда человеку просто выдают непонятную бумагу с графиками, и он уходит. Исследование должны и будут сразу делать на приеме у врача - терапевта или кардиолога. Таким образом, пациент может сразу получить предварительное заключение, и, если есть какая-то грубая патология, эти исследования в первоочередном порядке передадут на расшифровку функциональным диагностам. Эти новые стандарты оказания помощи планируем запустить уже в августе.

Что касается организации работы, то уже сейчас мы сформировали так называемые маршрутные карты для пациентов. В этом документе отражены все направления, которые раньше были отдельными для каждой процедуры. В карте прописана приоритетность прохождения исследований. Таким образом, цифровизация помогает уйти от бумажной работы.

В этой истории нам, можно сказать, помог ковид. Такую схему мы отрабатывали на нем. Там просто была жизненная необходимость автоматизировать процесс.

На первом этапе нам везли мешки с биоматериалом и отдельные мешки с бумажными направлениями. Был специальный человек, который садился и все это сопоставлял, а потом передавал регистраторам, которые вручную вносили все в систему. И это было самое слабое звено в организации: оборудования и людей вроде достаточно, а этап ручного разбора занимает кучу времени. Как только мы от него отошли, прекратились задержки выдачи результатов анализов.

Теперь эту систему работы мы перенесем на все лабораторные исследования в Диагностическом центре.

- Как работает сейчас телефон 122? Это ведь одна из тех самых цифровых технологий, которая призвана облегчить жизнь и врачам, и пациентам.

- Эту линию мы запустили в пик ковида. Принимали до 5000 звонков в сутки. Сейчас принимаем около 400, поэтому готовы брать на себя дополнительные функции. Мы сейчас, например, принимаем жалобы и автоматически рассылаем их по лечебным учреждениям, при этом видим, что обращение принято, с ним работают.

У министра есть предложение взять на себя приглашение хронических больных на диспансерное наблюдение.

Нам звонят люди, которые не могут дозвониться до территориальных поликлиник, мы можем записать пациента на прием. Очень много благодарностей получаем, потому что люди реально решают свои проблемы.

Идея колл-центра, вообще, замечательная, мы ее давно обсуждали. Ковид помог очень быстро все реализовать.

Техника со стажем

- Каково сейчас техническое оснащение Диагностического центра?

- Смотря с кем сравнивать. В крае полным ходом реализуется стратегия развития межрайонных больниц, туда поступает много новейшего оборудования. И сейчас, в сравнении с ними, мы, наверное, немного проигрываем.

На самом деле, проблемы есть. Оборудование на 60% даже не физически, а морально устарело. В отделении ультразвуковой диагностики всего восемь аппаратов, и те с большим стажем работы. Нам, конечно, нужно обновляться, и мы ищем разные пути. Министерство здравоохранения нас в этом плане поддерживает и обещает всевозможную помощь. Для инвестиций в техническое перевооружение мы используем и нормированный запас средств ОМС и собственные средства: наши накопления позволяют закупать новое оборудование.

Законодательство в части закупа сейчас изменилось: мы можем совершать покупки стоимостью до миллиона рублей за счет средств ОМС. Эта возможность позволяет нам сейчас переоснащать офтальмологические и лор-кабинеты, а также отделение функциональной диагностики. Раньше предельная стоимость была ограничена 100 тыс. рублями, а на такие деньги сложно что-то приобрести.

Тяжелая техника у нас достаточно новая, мы за ней следим, вовремя ремонтируем, и работает она с 8:00 до 20:00 ежедневно.

Видите ли, речь идет не только про уровень оборудования, но и уровень специалистов - само качество медицинских услуг. Аппараты не работают сами по себе. Например, во всех межрайонных центрах есть компьютерные томографы, но там используют не все протоколы и программы, пройдет какое-то время, прежде чем медработники научатся это делать. Мы используем технику на все 100%.

Диагносты и консультанты

- Вы перенимаете опыт других регионов или делитесь своим? Как взаимодействуете с коллегами?

- Мы вошли в Диагностическую медицинскую ассоциацию и сейчас будем плотнее контактировать с коллегами. На самом деле, подобные учреждения в других регионах организованы по-разному. Где-то есть прикрепленное население, кто-то ограничен определенной территорией, есть автономные и частные учреждения, есть отдельные лабораторные центры. Медицинская помощь организуется в соответствии с запросами региона.

Какие-то отдельные моменты мы присматриваем, берем себе в разработку и даже развиваем дальше. Но ничего идеального нет.

- Как крупнейшее медучреждение региона вы должны выступать и неким методологическим центром для врачей всего края. Ведете такую работу?

- За последние годы эта методологическая роль была несколько утеряна, больше работали, можно сказать, сами на себя. Но у меня есть желание собрать главных специалистов, диагностов и консультантов, на нашей площадке. Эти предложения оправлены в минздрав. У нас сейчас работает главный специалист края по лучевой диагностике и главный внештаный эндокринолог региона, приглашаем главного кардиолога.

Все же идеология оказания помощи в крае должна формироваться здесь.

Пациенты и деньги

- Кто ваши пациенты? Как они попадают в Диагностический центр?

- Большая часть жители края, остальные - барнаульцы. Бийчане и рубцовчане привязаны больше к своим диагностическим центрам, но тоже приезжают, поскольку многие виды исследований делаем в регионе только мы, например, пункционную биопсию.

Примерно 80% пациентов получают услуги бесплатно по полису ОМС, остальные - коммерческие.

Сейчас мы внедрили новую систему записи. Раньше мы выкладывали свое расписание в информационной системе Диагностического центра, врачи первичного звена с помощью «удаленной регистратуры» записывали к нам пациентов в свободные «окна», если их нет - ждали завтрашнего дня, когда снова появятся талоны.

Теперь мы взяли на себя ответственность за сроки ожидания. Если нет талонов, пациент с направлением автоматически становится в очередь, мы видим лист ожидания и записываем пациента на определенный день, стараясь не нарушить сроки. Пациенту звонят из поликлиники по месту жительства и приглашают на прием. В ближайшем будущем, думаем, эти звонки будет делать наш робот.

- Есть в планах увеличение числа платных пациентов?

- Мы бюджетное учреждение и, как я уже сказала, пациентов, которых мы принимаем по ОМС – большинство. Они - наш приоритет, но мы готовы расширять и платные услуги, без ущерба для «бесплатников».

- Что изменилось в системе ОМС?

- Изменилась система расчетов. Деньги за ряд услуг, включенных в ОМС, снимаются с медучреждений, которые направляют к нам пациентов. Но есть перечень услуг, которые оплачиваются отдельно. Например, КТ- и МРТ-исследования, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопические и гистологические исследования. Поликлиники заинтересованы посылать пациентов к нам на эти процедуры, потому что в этом случае с них не снимут деньги.

- Много говорится о том, что тарифы ОМС настолько низкие, что медучреждения вынуждены работать себе в убыток. Что думаете?

- Тут не столько нужно менять тарифы, сколько закреплять определенные виды исследований за учреждениями по уровневому принципу.

Как пример. Мы делаем очень много УЗИ поверхностных структур - мягкие ткани, щитовидная и молочная железы, лимфоузлы. Для таких манипуляций не нужна особенная квалификация специалиста или оборудование экспертного класса, это можно делать и в первичном звене, и такие пациенты, по идее, не должны направляться в Диагностический.

Пациенту тоже будет проще. Зачем ехать из района в Барнаул за отдельным анализом, это большие затраты. Вся эта работа должна сосредоточиться в первичном звене здравоохранения.

Не зарплатой единой

- Кадровый вопрос - один из главных для всех медорганизаций в крае. Каких специалистов не хватает Диагностическому?

- Сухие цифры. Укомплектованность по врачам составляет 66%, по среднему персоналу - 69%. Это мало. В первую очередь нам важны не врачи амбулаторного звена, а именно диагносты. Вырастить такого специалиста не просто - шесть лет вуза, затем два года ординатуры.

- В чем основная проблема привлечения кадров, по-вашему?

- Многие наши врачи работают еще и в частных клиниках, процент отчислений специалисту там гораздо выше. Это большая проблема. Поэтому нам нужно работать не только над страховым тарифами, но и над коммерческими. Тут мы не хозяева сами себе, нас ограничивают регламентирующие документы Минздрава.

Мы понимаем, что не поднимем цены выше, чем в частных клиниках, и этого не нужно делать, но цены все равно придется несколько отпустить. Например, профессорский прием у нас стоит 950 рублей, у частников 1200-1500. Население любит нас за низкие цены, однако, мы тоже должны как-то выживать. И это поможет в сохранении персонала. Врачи должны оказывать помощь здесь, а не на стороне.

- Несколько лет назад Минздрав взял курс на целевое обучение студентов. Вы участвуете в этой программе?

- Да. Сейчас у нас три человека учится в вузе и шесть в Барнаульском базовом медколледже. Врачей-диагностов нужно готовить сразу для конкретного места, где они будут работать, чтобы они понимали, что мы от них хотим. Например, делали акцент на исполнении клинических протоколов. Сейчас это происходит далеко не всегда: иногда врачи совершенно необоснованно назначают полные обследования от макушки до пяток. Базу нагружаем, а результат не получаем.

Поликлинические специалисты тоже нужны: гастроэнтерологов, эндокринологов, ревматологов, аллергологов, пульмонологов в мелких медучреджениях края нет и не будет, так что все это мы должны взять на себя.

Средняя зарплата в Диагностическом центре составляет 65 тыс. рублей у врачей, 45 - по среднему медперсоналу. Это выше, чем в среднем в медучреждениях по региону.

- Чем, помимо денег, готовы мотивировать сотрудников?

- На самом деле, деньги - не всегда главное. Люди хотят хороших условий на рабочем месте. Этим мы тоже пока похвастаться в полной мере не можем, однако, надеемся, наши новые архитектурные решения позволят сделать работу специалистов комфортнее.

У учреждения есть возможности повышать заработную плату. Но человек должен быть сам в этом заинтересован. Если он хочет работать на имидж организации, и администрация на это откликается, вознаграждение будет расти.

Диагностическая завершенность

- В чем главный смысл будущих преобразований в Диагностическом?

- Сейчас на согласовании находится большой проект приказа о порядке направления пациентов в Диагностический центр. Мы не хотим быть просто скрининговым учреждением, выполняющим отдельные исследования, мы хотим быть учреждением, которое действительно занимается сложными пациентами.

Кроме того, мы должны предоставлять услуги «полным циклом». Людям из отдаленных районов сложно доезжать до Барнаула, все необходимые процедуры иногда нельзя уложить в один день. Но пациент должен выходить из Диагностического центра с готовым заключением. Для этого на периферии он проходит все рутинные анализы и процедуры, при необходимости мы его дообследуем, ставим диагноз, и он либо едет, например, в стационар, либо домой с понятной схемой лечения. Должна быть завершенность.

- В отдаленные районы раньше ездили так называемые поезда здоровья, где люди могли пройти обследование. По-вашему, это эффективно и стоит ли возродить такую практику?

- Я сама в свое время занималась организацией этих поездов. Вывод такой: в части скрининговых исследований это здорово. Потому что 90% населения должно быть охвачено такой сплошной диспансеризацией, которая позволяет на ранних стадиях выявить серьезные заболевания. Разумеется, не все жители сел могут себе съездить в Барнаул на маммографию. А доступность должна быть максимальной.

Но что касается сложной и точной диагностики, конечно, невозможно выехать в каждую деревню. Сложно в поезде реализовать ту самую необходимую завершенность, когда человек уходит с окончательным диагнозом. Да, отдельные исследования можно провести, но нет гарантии, что человек приедет на дообследование, даже если ему дали талон.

- Все ваши сотрудники готовы поддерживать реформу в Дианостическом центре?

- Скажем так. Сопротивления нет, но есть настороженность. С одной стороны, конечно, хорошо, что люди работают много лет, и установились какие-то традиции. С другой стороны, надо все время двигаться и меняться, иначе ты сразу оказываешься в отстающих. У меня в части идей реорганизации есть единомышленники, и это радует. Есть и большая поддержка со стороны краевого министерства здравоохранения.

Специальный вопрос

- Ваше назначение на должность главврача Диагностичсекого центра - это вызов, ваше личное большое желание или приказ? С какими чувствами вы приняли эту новость?

- В Диагностическом центре было много проблем, а у меня было желание меняться. По времени это все совпало, и я предложила свою кандидатуру. У меня были двоякие ощущения: с одной стороны, хотелось, а с другой - было немного страшно туда идти. Так что это - некий вызов самой себе. Я понимала, что придется решать много сложных задач, но мне это по силам.