Как устроена система медицинской помощи
Прежде чем говорить об изменениях, важно понять место самого документа в сложной системе здравоохранения. Новый стандарт – не инструкция по лечению для врача и не отменяет других ключевых документов.
«Часто возникает путаница. Настольная книга врача, определяющая тактику лечения конкретного человека, – клинические рекомендации. Это подробные документы, основанные на принципах доказательной медицины. Они описывают, какие шаги предпринять, если у пациента определенный набор симптомов, сопутствующие заболевания, тот или иной риск развития осложнений. Проще говоря, они отвечают на вопрос: «Как лечить этого конкретного человека?», – говорит Валерий Шевченко.
А стандарт – это документ иного, организационно-экономического порядка.
«Стандарт медицинской помощи – это в большей степени документ для планирования и обеспечения ресурсами. Он отвечает на вопрос, какими ресурсами должно располагать лечебное учреждение или целый регион, чтобы лечить пациентов с гриппом. Речь о мощностях, исследованиях, консультациях специалистов и лекарствах. Также задает некий усредненный «коридор» возможностей, который должен быть гарантирован системой здравоохранения», – объясняет главный инфекционист края.
Есть и третий важный элемент – порядок оказания медицинской помощи. Этот документ регламентирует логистику и маршрутизацию пациента: кто (терапевт или врач скорой помощи) и при каких условиях направляет его к специалисту узкого профиля, когда показана госпитализация в обычное или реанимационное отделение.
«Эти три документа – порядок, стандарт и клинические рекомендации – не противоречат, а дополняют друг друга, создавая целостную систему. Порядок говорит «куда идти», стандарт – «что должно быть в арсенале медучреждения», а клинические рекомендации – «как именно использовать этот арсенал для лечения», – резюмирует Валерий Шевченко.
Реалистичный клинический ориентир
Сокращение среднего срока лечения, прописанного в стандарте, до 9 дней может трактоваться неверно. Возникает тревога, что терапию станут «подгонять» под формальные сроки в ущерб здоровью.
Валерий Шевченко призывает рассматривать эту цифру в правильном контексте. Во-первых, речь идет именно о среднем сроке для уже законченного лечения, а не о жестком лимите для каждого пациента.
Во-вторых, предыдущая редакция стандарта, датированная 2012 годом, предусматривала разные сроки для разной степени тяжести: 15 дней для средней и 20 дней для тяжелой.
«Объединение в один стандарт и указание усредненного срока в девять дней – это во многом техническое и статистическое решение, отражающее современные реалии», – говорит специалист.
Клиническая практика показывает, что неосложненный грипп при своевременном и адекватном лечении действительно укладывается в 7-10 дней. Это не значит, что на десятый день всем выписывают больничный. Это означает, что для большинства пациентов этого времени достаточно.
Но ключевой момент есть: если у человека развивается осложнение – та же пневмония, миокардит или тяжелая неврологическая симптоматика – то срок лечения определяется уже этим осложнением и соответствующими стандартами.
Никто не будет выписывать пациента с двусторонней пневмонией на девятый день только потому, что так написано в стандарте по гриппу. Срок всегда корректируется в зависимости от конкретной клинической ситуации и динамики состояния.
Валерий Шевченко также связывает потенциальное сокращение сроков лечения с общим прогрессом в терапии.
«Если мы лечим грипп современными противовирусными препаратами с доказанной эффективностью, которые теперь включены в стандарт, то логично ожидать, что и выздоровление при неосложненных формах будет наступать быстрее, чем 10-15 лет назад, когда арсенал был иным. Таким образом, новая цифра – это еще и отражение повышения эффективности самой медицинской помощи», – добавляет врач.
Переход к точным данным и персонализации
Пожалуй, самым значимым улучшением эксперт считает кардинальное усиление диагностического блока. Именно это превращает стандарт из формального документа в инструмент для повышения качества и безопасности лечения.
«Раньше врач часто действовал эмпирически: по симптомам ставился диагноз «грипп» или «ОРВИ» и назначалось лечение. Новый стандарт делает ставку на точную диагностику с первого дня», – объясняет Валерий Шевченко.
Во-первых, это ПЦР-диагностика для выявления патогенов в организме. Теперь стандартом предусмотрено не просто исследование на вирус гриппа, а расширенная панель, которая позволяет выявить и дифференцировать целый спектр респираторных вирусов: респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, вирусы парагриппа, риновирусы, метапневмовирус, бокавирус и сезонные коронавирусы.
«Это важно, потому что тактика и прогноз при разных вирусных инфекциях могут отличаться», – добавляет инфекционист.
Во-вторых, в стандарт введены современные лабораторные маркеры, позволяющие максимально быстро и точно оценить риски и характер осложнений.
«Ключевое новшество – это включение исследования уровня прокальцитонина в крови», – акцентирует врач.
Это высокочувствительный и специфичный маркер бактериальной инфекции. Его уровень резко повышается именно при бактериальных осложнениях – при пневмонии, сепсисе, менингите и остается низким при чисто вирусных инфекциях.
«Раньше врачи часто перестраховывались и назначали антибиотики «на всякий случай», особенно при тяжелом состоянии пациента. Теперь, имея объективный лабораторный показатель, можно с гораздо большей уверенностью принимать решение. Если анализ показывает вирусную природу инфекции, антибиотик не только бесполезен, но и вреден. Если же подтверждается бактериальное осложнение – терапия назначается строго по показаниям», – говорит Валерий Шевченко.
Этот анализ напрямую связан с другим изменением – исключением антибиотиков из перечня лекарств для лечения неосложненного гриппа.
«Это не «урезание» помощи, а, наоборот, ее рационализация в соответствии с мировыми стандартами, – подчеркивает специалист. – Бесконтрольное применение антибиотиков при вирусных инфекциях – глобальная проблема, ведущая к росту антимикробной резистентности, то есть устойчивости бактерий. В итоге, когда антибиотик действительно понадобится, он может не сработать».
Новый стандарт направлен на то, чтобы назначать антибактериальную терапию строго по показаниям – при доказанной или с высокой вероятностью предполагаемой бактериальной инфекции. А для этой точной постановки диагноза как раз и предусмотрены нововведения. Это делает лечение более безопасным для пациента и общества в целом.
Усиление, а не усложнение процесса
Помимо исключения ненужного, стандарт включает и новое необходимое. Речь идет как о лекарствах, так и о привлечении узких специалистов.
«В стандарт вошли современные противовирусные препараты, в том числе отечественного производства, эффективность которых была подтверждена за прошедшие годы как российскими, так и международными исследованиями, – отмечает инфекционист. – Это важный момент, говорящий о том, что документ не просто механически что-то урезал, а провел ревизию арсенала, добавив средства с хорошей доказательной базой».
Не менее важно появление консультаций узких специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гематолога, акушера-гинеколога.
«Это не бюрократическое усложнение, а прямое следствие понимания того, что вирус гриппа – это системная инфекция, способная поражать не только дыхательные пути», – объясняет Валерий Шевченко.
Вирус может давать осложнения на сердце (миокардит), на нервную систему (менингит, энцефалит), вызывать серьезные нарушения свертываемости крови.
Раннее привлечение профильного специалиста позволяет вовремя заподозрить и начать лечить эти осложнения, не дожидаясь, когда они разовьются в полную силу.
Например, пульмонолог может более квалифицированно оценить данные рентгенографии и состояние легких, а кардиолог – вовремя увидеть признаки миокардита по ЭКГ и эхокардиографии. Это междисциплинарный подход, направленный на сохранение не только жизни, но и качества жизни пациента после болезни.
Также направление к специалистам узкого профиля поможет разгрузить работу «терапевта-оркестра».
Эволюция, основанная на знаниях
Новый стандарт – это закономерный этап развития медицины, а не сиюминутное административное решение.
«Предыдущий стандарт действовал более десяти лет – целая эпоха в медицине. За это время накоплен огромный клинический опыт, появились новые диагностические технологии и лекарства», – говорит Валерий Шевченко.
Также главный инфекционист края отмечает, что современный документ – это отражение этого прогресса. Он убрал устаревшие, нефункциональные или даже вредные практики вроде рутинного назначения антибиотиков. И добавил то, что сегодня считается необходимым минимумом для качественной и безопасной помощи. Это, во-первых, точная диагностика возбудителя. Во-вторых, возможность быстро выявить бактериальные осложнения. В-третьих, доступ к современным противовирусным препаратам. И наконец, междисциплинарная экспертиза для ранней диагностики осложнений.
Пациентам не стоит воспринимать изменения как попытку системы сэкономить за их счет.
«Напротив, это попытка системы стать умнее, эффективнее и безопаснее, перестроив процессы в соответствии с актуальными научными данными. Качеству лечения это изменение, при грамотной реализации, должно только способствовать. Задача врача – помочь пациенту, опираясь на клинические рекомендации. А цель системы – обеспечить доктора всем необходимым, что и прописано в новом стандарте. С этой точки зрения документ следует оценивать позитивно, как шаг вперед», – резюмирует Валерий Шевченко.
