«Патроны» не считали. Вспоминаем, как Алтайский край боролся с коронавирусом

Перестройка и эвакуация

— Давайте вспомним первые дни появления коронавируса в Алтайском крае. Что происходило, когда вы поняли, что это серьезно?

— 2020 год начинался у нас с хорошей динамики по смертности, она ощутимо уменьшалась по сравнению с предыдущим годом. Мы понимали, что в полную силу заработало новое оборудование, отрабатывали решения по маршрутизации больных, большие деньги выделялись на лекарственное обеспечение, внедрялась телемедицина, в частности, дистанционное ЭКГ.

Но в феврале стало ясно, что коронавирус — это то, к чему мы не будем готовы, если не предпримем меры. Когда в начале февраля коронавирус впервые зарегистрировали у гражданина России, мы поняли, что не избежим этой ситуации.

Минздрав стал наращивать материальную базу — койки, посуда, белье, медикаменты, средства индивидуальной защиты. Все это моментально исчезло с рынка, а ценники на то, что осталось, были нечеловеческие. Маски стали буквально золотыми.

Госпитали разворачивали за считанные часы. Например, когда узнали о вспышке в Змеиногорске, госпиталь «возник» за шесть часов. Едва ли не ночью сотрудники больницы искали вместе с руководством района специалистов магазина стройматериалов, возили все это, перестраивали помещения соответственно санитарным требованиям. Отправляли лекарства буквально на перекладных, из больницы эвакуировали в Рубцовск нековидных пациентов.

Изначально предполагали, что достаточно будет около 2000 коек, а потом в пик вышли почти на 6000. То есть прогноз оказался в три раза легче реального положения дел.

— И здесь минздраву припомнили сокращение коечного фонда еще в 2014 году. Мол, дооптимизировались.

— Надо сказать, что койки сокращали не со зла, а потому что они были просто не востребованы. Никто не предполагал, что они снова будут нужны. Содержать десятки лет в дефицитном бюджете пустой коечный фонд затратно.

Кроме того, медицина уже стала другой, технологии поменялись. То, что раньше лечили «на койке», теперь спокойно поддается домашней или амбулаторной терапии.

Другой вопрос, что запаса на случай ЧС не хватило. Сейчас будут сделаны выводы, и койки и материальные запасы будут сформированы.

— Что было вашей первой задачей накануне локдауна?

— С точки зрения информатизации мы усиленно готовились к удару. На базе центра медицинской профилактики стали создавать центр телемедицинских консультаций, так как было понятно, что коек не хватит, сколько бы их не подготовили, и нетяжелых больных придется вести на дому.

В июне-июле центр заработал в полную силу. На пике заболеваемости там насчитывалось 64 человека с медицинским образованием, которые ежедневно мониторили больных и принимали решения по их лечению и госпитализации. 2053 человека были госпитализированы как раз через этот центр.

В декабре 2020 года министр Михаил Мурашко назвал регионы с лучшими достижениями по телемедицине. В Алтайском крае за год было проведено 186 550 консультаций, и мы оказались вторыми после Москвы.

Не знаю, гордиться этим или нет. Специалисты нашего центра медпрофилактики ездили в Москву, смотрели, как устроена у них служба дистанционного наблюдения. В этом смысле мы не изобрели велосипед, а просто адаптировали идею, взяли уже готовые алгоритмы опросов и регламенты.

С другой стороны, у нас было преимущество перед Москвой. Мы отставали по заболеваемости примерно на полтора-два месяца, соответственно, понимали, как будет развиваться процесс, и были готовы к нагрузкам.

Осенний суперпрыжок

— Настоящий коллапс случился осенью. Крайне сложно, а в ряде случаев и невозможно было дозвониться до скорой помощи, до поликлиник. И посыпались валом обвинения в бездействии. Что все же тогда произошло?

— Эта ситуация легко объясняется эпидемиологически. Дети пошли учиться, а значит, общаться друг с другом и нести заразу домой. Ровно через две недели произошел огромный всплеск.

20–22 октября у нас случился суперпрыжок. Мы достигли абсолютной вершины заболеваемости и обращаемости. И случилось то, что все хорошо помнят. Ни скорая помощь, ни поликлиники не могли быстро отреагировать на ситуацию. Время дозвона до скорой помощи измерялось часами, телефоны поликлиник тоже были заняты.

На скорую приходилось до 7000 вызовов в сутки, при стандартном в среднем 2200. Мы прогнозировали и увеличение количества звонков в поликлиники — в два-три, даже в четыре раза. Но их было в 10 раз больше.

А главное — медицинские работники в это время тоже стали массово заболевать. И это основная причина, по которой система захлебнулась. Физически не было людей. В 14-й поликлинике Барнаула, которую показывали по всем телеканалам, ушли на больничный все семь операторов, в 1-й поликлинике вместо шести остался только один, остальные тоже заболели.

— Как решали эту проблему?

— На базе скорой помощи Бийска развернули резервный номер телефона и сделали переадресацию с 03. Приводили в медицинские организации будущих врачей буквально со студенческой скамьи. Сотни и сотни студентов. Если бы не они, мы бы, наверное, не справились.

Первыми у нас «заполыхали», как и следовало ожидать, Барнаул, Бийск и Рубцовск. 40 поликлиник мы оснастили многоканальными телефонами буквально за неделю, потому что кроме людей не хватало и линий связи. Конечно, речь не шла про провода, это была IP-телефония. Для работы на телефонах привлекли 176 человек, включая студентов медицинских колледжей.

Эти телефоны работают до сих пор и пока будут работать.

— Но большая часть осенней паники отразилась все-таки на скорой помощи, так ведь?

— Положительный момент — не было недостатка в машинах, несколько лет их целенаправленно приобретали за счет федерального и краевого бюджетов и обновили большую часть парка.

Алтайский край — один из немногих регионов, который вообще не столкнулся с нехваткой транспорта, в то время как в других регионах забирали парки машин в администрациях городов и даже привлекали такси и частный транспорт.

Но даже с машинами и новыми линиями связи проблема оставалась, потому что на больничный уходили целыми бригадами. И взять людей было неоткуда.

Защитные меры

— Логичный вопрос, которым часто задавались жители края: почему врачи болеют, что же их не защитили?

— Иногда оказывалось так, что средств индивидуальной защиты было в запасе на день-два. Местные предприниматели начали наспех шить маски, костюмы, бахилы, шапки. СМИ показывали, что кое-где врачи выглядели как солдаты армии Наполеона в России зимой — кто в чем. Но это было, слава Богу, не часто. И все равно это тоже была защита.

В качестве защитной меры часть врачей жила в санаториях, они работали в красных зонах и месяцами не выходили оттуда.

Нет волшебной защитной пилюли. Это так же, как спрашивать, почему столько людей погибло во время Второй мировой войны. Можно ли было сделать так, чтобы погибло меньше? Наверное, да. Знаете, задним умом все сильны. Все любят рассуждать о правильности и неправильности предпринятых мер, после того как ситуация стабилизировалась.

Конечно, если бы знать, что это случится, мы бы наготовили и масок, и халатов, и коек. А то и вакцину бы заранее изобрели.

Соседи-рентгенологи

— Почему ПЦР-исследований на коронавирус приходилось ждать так долго? Дело в отсутствии врачей или аппаратуры?

— Система здравоохранения не быта готова к такому объему исследований, поскольку никогда ранее в истории такого количества анализов делать было не нужны.

С рынка исчезли реагенты для исследований. Российские производители не справлялись. На начальном этапе на базе диагностических центров Барнаула, Бийска и Рубцовска развернули лаборатории. Специалистов привлекали со всех поликлиник.

Аппараты-анализаторы собирали отовсюду, забрали даже у ветеринаров. А новые надо было еще ухитриться купить, поскольку их вообще не стало в продаже.

Внутри лабораторий возникла еще одна проблема: что делать с результатами? На тот момент у нас не было единой региональной лабораторной системы. И мало того, что несколько дней делали сам анализ, так еще и бумажка с результатом три дня могла идти до врача. А пациента ведь надо лечить, и сразу. И еще все друг другу звонят, узнают результаты — это треш был какой-то.

За три недели создали временное хранилище данных, к которому подключили все ПЦР-лаборатории края — и государственные, и частные, а это несколько десятков. Результаты анализов стали доступны для врачей поликлиник или стационаров в тот же момент, как они появлялись. На конец 2020 года через данную систему прошло больше 635 тыс. исследований. А до этого их всего в год проводилось от силы тысяч 30.

Ну и, как говорится, нет ничего более постоянного, чем временное. Эта база работает и сейчас. Мы продолжаем работу над единой региональной лабораторной системой. В декабре к ней подключили 132 медорганизации. В 2021 году в ней будут отражаться все исследования всех лабораторий.

— От крови из пальчика до КТ-диагностики?

— КТ — отдельная история. Томография никогда в доковидные времена не была методом скрининга, поскольку эта процедура довольно дорогостоящая. Когда стали проводить массовые исследования, очередь в диагностический центр была колоссальной. Человек мог приехать вечером, а уехать утром. Были моменты, когда ожидать приходилось по 11 часов.

Причина — нехватка врачей-рентгенологов, способных расшифровывать КТ. А также нехватка площадей для размещения этих врачей. В других медучреждениях были врачи, занятые, но не так сильно, например в центре травматологии и ортопедии или больнице скорой помощи, которая вообще через дорогу от диагностического.

Физически переместить сотрудников было нельзя, поскольку они были нужны и на своих рабочих местах. Поэтому мы подключили рентгенологов к базе хранения изображений, и они удаленно расшифровывали снимки. Всего таким образом было описано 3100 исследований. Так нам удалось снизить время ожидания заключения до часа, а то и меньше.

На сегодняшний день к этому архиву подключены все поликлиники и больницы региона.

Параллельно минздрав докупал КТ-аппараты. Это тоже было непросто: весь мир стоял за ними в очередь. Российское правительство разрешило проводить закупки вне аукционов, прямыми договорами. Были российские поставщики, и это позволило в короткие сроки нарастить объемы КТ-скрининга, чего до сих пор не удалось сделать некоторым развитым странам.

Смотреть за тяжелыми

— Еще в 2019 году в крае начался проект дистанционного наблюдения за реанимационными пациентами. Это как-то помогло в ковидный год?

— Конечно, мы использовали эту технологию для наблюдения за тяжелыми ковидными больными. На базе краевой клинической больницы еще в апреле организовали круглосуточный региональный консультационный центр (РКЦ).

В условиях, когда коек не хватало, этот центр принимал решение, кого и куда везти. Например, из Барнаула пациента могли транспортировать в Новоалтайск. Ресурсы госпиталей и, соответственно, пациенты распределялись прямо тут же в телефонном режиме.

Почти во всех госпиталях к этому моменту мы развернули систему видеонаблюдения, которая позволила в онлайн-режиме наблюдать тяжелого пациента в любой точке края из Барнаула. Консультации шли по зашифрованным каналам.

Тут надо сказать спасибо телекоммуникационным компаниям и поставщикам оборудования, которые иногда работали без денег и договоров, просто понимали, что надо срочно.

Врачи были на связи с коллегами круглосуточно, и сколько всего было этих консультаций, сказать сложно, их просто никто не фиксировал, на это не было времени. Да и надо ли во время войны считать патроны, их просто нужно подносить.

Была и еще одна работа, которая позволила мобилизовать силы в борьбе с ковидом — система учета медикаментов. Раньше этот учет вели на бумаге, в амбарных книгах. 89 стационаров вошли в систему еще в 2019 году, и к апрелю 2020 года мы были готовы на 100%.

Это позволило в условиях жуткой нехватки медикаментов (все помнят, как быстро исчезли необходимые лекарства из аптек) распределять их между нуждающимися госпиталями. В одной больнице закончилось все, а в другой еще запасов хватит на два дня, минздрав это видел, и сразу лекарства делились между больницами.

Даже представить сложно, что было бы, если бы не было этого ресурса.

Плановое обновление

— Давайте все же представим, что всех этих проектов не было бы на момент начала пандемии.

— На самом деле мы понимали, что нас ждет, еще в феврале 2020 года и просто ускорили всю цифровизацию здравоохранения в крае. Грубо говоря, какие-то дела мы должны были завершить в декабре, а закончили к апрелю-маю, как раз к началу роста заболеваемости.

Если бы не вся эта подготовка, мы бы имели гораздо худшую ситуацию.

— А ситуация не худшая, если смотреть по всей России?

– Нет. Определенно сложнее пришлось крупным городам, тому же соседнему Новосибирску. Больше плотность населения — больше проблем.

Вот мы иногда говорим, что у нас сельский регион с огромными расстояниями, и потому он проблемный в плане распределения ресурсов. Но эти же большие расстояния и разобщенность нам помогли.

Дело ведь было не в том, у кого больше технических ресурсов. Общероссийский медицинский кадровый голод не отразился разве что только на Москве.

Если у нас напряженная ситуация с приездом скорой продлилась две-три недели, то в Петербурге, например, такое наблюдалось несколько месяцев: машины сутками не приезжали на вызов. У них не хватало ни людей, ни медикаментов, ни даже зданий для размещения пациентов.

— Удалось ли осуществить какие-то далеко идущие доковидные планы или пандемия внесла большие коррективы?

— Кроме того, что мы неплохо выдержали удар ковида, мы еще умудрились развивать инфраструктуру. Например, в 2020 году мы оснастили компьютерной техникой 6 530 рабочих мест. Такого не было вообще никогда. Для сравнения: в 2019-м — 1100. Таков был как раз доковидный план, мы его осуществили со сдвигом всего в два месяца.

Это не замена, а полностью новые рабочие места для тех докторов, медицинских сестер, которые вообще были без компьютеров. Кроме того, в прошлом году подключили к интернету 218 ФАПов .

Мы начали обкатывать технологию офлайн-консультаций «врач – врач». 2518 таких консультаций прошло за 2020 год, большинство в перинатальном центре «Дар».

Выглядит это так: врач заходит в программу, делает описание, прикрепляет результаты исследований пациента и может попросить консультацию любого другого врача. Например, когда есть сложность в постановке диагноза, или надо принять решение о госпитализации, или есть сомнения в назначенном лечении — много вариантов. Через какое-то время в системе появляется ответ с электронной подписью ответственного за консультацию врача.

Это пока не массовая история, но надеемся, что такой станет.

От чего умер пациент

— Много вопросов всегда вызывала статистика заболевших и, главное, смертей. От чего смертность повышалась и понижалась, от чего вообще умирали люди — от ковида или его осложнений?

— Анекдоты уже ходят на тему статистики. Напомню, что есть международный классификатор болезней десятой версии, по которому работает здравоохранение России. Всемирная организация здравоохранения только в начале 2020 года добавила в него коды для учета пациентов с коронавирусом.

Когда человек умирает, у него, как правило, диагностировано несколько заболеваний. От ковида редко умирают здоровые люди. В основном это те, кто уже имеет какие-то патологии — диабет, ожирение, сердечно-сосудистые проблемы, онкологические и др.

И сложно определить, что именно убило человека. Это может определить только специалист, и нельзя сразу кричать: «Почему в причинах смерти нет ковида?» Только врач знает, какое заболевание явилось первопричиной, а какое сопутствующее.

В статистике не все так просто и линейно. Например, пациент месяц назад вылечился от ковида, а вчера умер от инсульта. Ему ставят причиной смерти инсульт, но при этом мы понимаем, что даже у вылечившегося человека вирус еще какое-то время вызывает повышенное тромбообразование, и, вероятно, если бы не ковид, то и инсульта могло не быть. Как кодировать — как инсульт или как ковид?

Никто не занижает смертность от ковида, это просто никому не нужно. От перемены мест слагаемых сумма не меняется.

Ситуацию со смертностью удавалось сдерживать до сентября 2020 года. Затем был очевидный рост количества смертей, и среди умерших были люди, уже переболевшие ковидом, которые умирали от других причин.

Это все равно, как если бы человек попал в ДТП и получил различные травмы, а через год умер. Наверное, ДТП могло как-то повлияло на здоровье, но причина-то непосредственной смерти не в этом.

Конечно, ковид внес прямой вклад: когда люди умирают от так называемых пневмоний, тогда врач видит прямую зависимость. На все случаи есть четкие рекомендации ВОЗ.

Но очень часто человека убивает не ковид, а его последствия. Как сделать, чтобы люди перестали умирать от последствий COVID-19? Например, сейчас на уровне федерации обсуждается вопрос о выдаче бесплатных препаратов разжижения крови, чтобы снизить образование тромбов, тем, кто переболел.

Работа над ошибками

— Пандемия указала на какие-то неверные решения или скорее чему-то научила, на ваш взгляд?

— Мы бы все по-другому сделали, если бы знали заранее, где солому подстелить. Наверное, плохо так говорить, но пандемия коронавируса —это хорошая тренировка. Если что-то похожее случится, мы будем готовы.

Создаются материальные запасы, органы власти всех уровней стали обращать куда больше внимания на медицину. Вопросы на уровне федерации стали решаться существенно быстрее, ряд бюрократических процедур просто сократили на время «войны».

Кроме того, мы научились более эффективно взаимодействовать с другими институтами — Фондом социального страхования, Росздравнадзором, Роспотребнадзором, МВД и другими.

Специальный вопрос

— Вы сказали, что все проекты, даже временные, пока сохранены, и, несмотря на то что госпитали сворачиваются, они в любой момент готовы развернуться обратно. Чего вы ждете?

— Сейчас города ушли вниз по заболеваемости. Но растет число больных в районах, потому что люди стали ездить к родственникам активнее. Заболеваемость там растет медленно, поскольку не такая высокая плотность населения. Нет больших предприятий. Если бы всех, грубо говоря, в спортзал загнать, то они бы за две недели переболели, а так процесс протяженный.

Динамика сейчас хорошая, положительная, но надо смотреть на Европу. Там началась третья волна. Если мы откроем все границы, то велика вероятность повторения ситуации. Но здравоохранение к этому готово.

Самое важное - в нашем Telegram-канале