Обновить знания
- Какие проблемы обсуждали на венозном форуме, и почему возникла необходимость собраться?
- Заболевания вен и артерий, острые и хронические состояния, - одни их самых распространенных в мире. Проблема стояла остро и до пандемии, и до сих пор обострена, поскольку Covid-19 еще циркулирует и прямо влияет на процессы тромбообразования.
Конечно, в полной мере проблемами тромбообразования занимаются соответствующие специалисты – сердечно-сосудистые хирурги и флебологи, но сталкиваются с ними и врачи самых разных специальностей. Поэтому в этот раз мы пригласили на форум не только поликлинических и стационарных профильных специалистов, но и других: травматологов, терапевтов, врачей ультразвуковой и функциональной диагностики, кардиологов, пульмонологов, инфекционистов - около 12 направлений.
За неделю до нашего форума прошел Международный конгресс флебологов в Стамбуле, самые свежие данные оттуда были представлены и в Барнауле. Форум поддержал и президент национальной ассоциации по тромбозу и гемостазу Евгений Ройтман, он сделал большой доклад – как раз по управлению системой гемостаза (свойство крови сохранять жидкое состояние, останавливать кровотечение при повреждениях стенок сосудов и растворять тромбы, выполнившие свою функцию - Прим. ред).
Почему это необходимо? Практические врачи часто забывают некоторые важные вещи - о том, как вести пациента, какие есть факторы риска при тромбозах, на что надо обращать внимание, каков механизм гемостаза. Недостаточно просто запомнить несколько схем лечения.
Я почти 25 лет работаю в высшей школе, так вот раньше врачи проходили повышение квалификации один раз в пять лет. Объем информации настолько велик, что каждый год примерно 20% просто выветривается из головы (это даже научно доказано). Через пять лет человеку надо снова ее «загружать». Возникают новые препараты, меняются схемы, методики, технологии диагностики и лечения.
Что такое II Алтайский венозный форум»
344 практикующих врача из 29 регионов и 37 городов России, а также республики Беларусь, Казахстана и Узбекистана приняли участие в конференции. 232 специалиста лично посетили площадку.
35 лекторов поделились своими знаниями и опытом с коллегами. 44 доклада было представлено вниманию слушателей. Провели три мастер-класса и две операции продемонстрировали на секциях «живой хирургии».
- На прошлом форуме вы говорили, что флебологии не достает клинических рекомендаций. Что делается в этом направлении?
- Клинические рекомендации – это основа принятия врачебных решений, управления лечебно-диагностическим процессом и контроля качества медицинской помощи. Они важны для любого направления медицины.
За последние два года Ассоциация флебологов выпустила шесть клинических рекомендаций, где уточнены вопросы диагностики и лечения хронических заболеваний вен и венозных тромбоэмболических осложнений, а также вопросы эстетической флебологии. Впервые в истории России есть соглашение по ультразвуковой диагностике вен.
Дело в том, что врач УЗИ ведь не клиницист, он не может ставить диагноз, назначать лечение и делать прогнозы. Наши рекомендации созданы для врачей-флебологов, которые, согласно современным трендам, должны владеть навыками УЗИ, то есть сами брать в руки датчик и уметь оценить ситуацию.
Ковид-провокатор
- Больше стало понимания, как лечить сосудистые осложнения ковида?
- Несомненно. Заболевание уже носит перманентный характер, мы с ним больше двух лет. Данные, которые мы получили в самом начале пандемии, и прогнозы подтвердились. Мы точно понимаем, что вирус стоит несколько в стороне от своих предыдущих «коллег».
Его проникновение в организм связано со строением определенных рецепторов, которые расположены в сосудах, а сосуды есть в любых органах. Вирус дает совершенно разное течение заболевания, и прогнозировать тяжесть, к сожалению, до сих пор мы не умеем: возможно, все - от насморка до цитокинового шторма с быстрым летальным исходом.
Организм выбрасывает огромное количество биологически активных веществ - целый «коктейль» - и риск тромбоза увеличивается в разы. Ковид - мощный провоцирующий фактор.
При этом так называемый постковидный синдром может сохраняться - только подумайте - еще год после излечения. И тромбоз может развиться в очень отдаленном периоде.
Вообще, частота развития тромбэмболических осложнений, венозных и артериальных, на фоне пандемии увеличилась в пять раз.
При это появились интересные данные. Например, есть группа препаратов, которые традиционно, еще с 1950-х годов, применяются для лечения хронических заболеваний вен, в частности таких симптомов, как отеки, тяжесть, судороги, дискомфорт, кожный зуд, нарушение процессов питания тканей. Эти препараты содержат так называемые флавоноиды - диосмин и гесперидин.
Я назвал два, а вообще, в природе есть около 8 тыс. соединений флавоноидов. Они содержатся во многих продуктах - фруктах, овощах, чае, практически во всех растениях. Они способны не только влиять на хронические процессы в венозном русле, но и защищают всю сердечно-сосудистую систему, профилактируют заболевания печени и поджелудочной железы, сахарный диабет и даже опухолевые процессы.
Препараты для лечения вен мало используются в другой практике. Но по последним зарубежным данным, гесперидин, например, способен существенно снизить риск заболеть гриппом или ковидом. Он не дает вирусу проникнуть в клетку.
Конечно, это не «кремлевская таблетка» и не святая вода - не панацея. Но возможно, после соответствующих клинических исследований в перспективе венозные препараты будут применять в комплексной терапии ковида и постковидного синдрома.
Сейчас идет активный поиск и других химических соединений, которые оказывают влияние на блокирование коронавируса, его распространение и развитие. Механизм его действия уже изучен, но белые пятна остаются.
Как «работает» тромб
Тромб — сгусток крови из белка фибриногена и клеток крови - закупоривает сосуд так, что кровоток по вене прекращается. Чаще всего в этом месте на конечности формируется равномерный отек и боль, кожа приобретает синюшый оттенок. Это — острое состояние.
Бывает так, что тромб сформировался и никуда не двигается, он зафиксирован на внутренней сосудистой стенке, при этом сосуд может быть не полностью закупорен. А бывает, что «кисель» из тромбомасс полностью перекрывает русло. На этом процесс чаще не останавливается.
Есть ситуации, когда тромб вырастает, отрывается и с током крови начинает подниматься по венам вверх, до сердца. Через сердце он проходит в легочные артерии и закупоривает их. В конечном итоге развивается тромбоэмболия легочных артерий.
Закупоривание главного легочного ствола — непосредственная причина летальных исходов.
Склеенные вены
- В хирургии вен появились какие-то новые методики?
- Сложно что-то предложить новое в хирургии, все уже изобретено. Новые способы пока уступают по эффективности. Например, сейчас золотой стандарт лечения варикозной болезни - термическое воздействие на стенку вен: это либо лазер, либо радиочастотный излучатель - такой «кипятильник». Вена при этом повреждается, а затем зарастает соединительной тканью, формируется рубец (внешне и даже на УЗИ он не виден), а кровоток идет по другому руслу.
А есть и нетермический метод, и это следующая ступень флебологии, которая активно развивается в мире. Суть его в том, что мы вводим в вену клей через один небольшой прокол (это не требует анестезии), и кровоток прекращается.
Но, к сожалению, есть исследования о том, что в отдаленной перспективе примерно в 40-45% случаев просвет вены восстанавливается, и болезнь возвращается. Для сравнения, при лазерном вмешательстве процент обратного развития патологического процесса в вене меньше одного. Кроме того, надо понимать, что этот «суперклей» - чужеродное химическое соединение для организма, и могут возникнуть аллергические реакции.
Многие все же говорят, что за этим методом будущее, но, скорее всего, будущее не ближайшее. Большинство производителей клея - зарубежные компании. У нас есть, конечно, и свой - сульфакрилат - его делают в Санкт-Петербурге, и он показывает неплохие результаты в медицинской практике. Но вопрос еще и в цене. Лазерная операция стоит примерно 30-40 тыс. рублей, «клеевая», с зарубежными расходниками - около 100.
- При закупорке при острых сердечно-сосудистых состояниях в сосуды ставят стент. Таким же образом можно и венозное русло расширить?
- После тромбоза примерно 90% больным не требуется хирургия. Но в последнее время парадигмы и тренды поменялись, и мы говорим об активной хирургической тактике. Сейчас ряду больных, у которых сохраняется отечный и болевой синдром, и формируются трофические нарушения, можно успешно проводить операции по имплантации стентов. Но это очень сложно, и совсем немного клиник в мире этим занимаются, в России - только в крупных городах.
Во-первых, стенты имеют зарубежное происхождение. Во-вторых, при венозном стентировании есть много вопросов по определению показаний для операции, этапности лечения, прогнозированию отдаленных результатов, которые при артериальном стентировании давно решены.
Необходимо желание
- Вены - это не только то, что мы видим на ногах или руках. Есть способы успешно диагностировать и лечить глубокие сосуды?
- Я специально пригласил на форум коллег из Санкт-Петергбурга, там очень сильная школа флебологии. В частности, заведующий отделением сосудистой хирургии в клинической больнице РЖД Игорь Сонькин активно занимается лечением варикозного расширения вен малого таза у мужчин и женщин. Должен сказать, у нас этих технологий практически нет.
Это операции на венах, прилегающих к мочевому пузырю, прямой кишке, простате, матке с придатками и яичникам. Они считаются сложными, поэтому и специалисты редки. При этом заболевание очень серьезное и характерное как раз для людей репродуктивного возраста. Симптомы сильно осложняют жизнь - резь и жжение при мочеиспускании, боли при половом акте, постоянные ноющие боли внизу живота с «отдачей» в промежность, спину, бедра.
Чаще заболевание встречается у женщин, и такие пациентки приходят с жалобами к гинекологам, а они не всегда ориентированы в проблеме - это чисто сосудистая патология. Люди годами бесполезно лечатся у гинекологов и урологов, а проблема в другом.
- Мы можем хотя бы это диагностировать?
- УЗИ - самый неточный метод. Нужна мультиспиральная томография с контрастированием или селективная флебография. Но главное, нужен врач с определенным уровнем подготовки и навыком. Оперировать мы тоже можем, но в силу ряда причин не делаем это. Необходимо ведь еще и желание самих врачей.
Между тем, варикозное расширение вен малого таза приводит к бесплодию, особенно у мужчин. Я консультирую пациентов с таким диагнозом и, к сожалению, отправляю их в другие регионы на хирургическое лечение.
Звездочки и винные пятна
- Вы говорили, что на форуме обсуждали и эстетическую флебологию. Что это такое?
- Я считаю, что флебологи должны лечить не только вздутые вены и трофические язвы на ногах, но и, в том числе, ретикулярный варикоз. Это сосудистые звездочки, сеточки красного, синего, фиолетового цветов которые видны на коже не только на ногах, но и на руках, в зоне декольте, на лице. Сюда же входит купероз и так называемые «винные пятна» - пурпурные сосудистые образования, состоящие из капилляров.
- А откуда берутся эти образования?
- Причин много. Наследственность, факторы роста и внешней среды. Часто мы видим расширение капилляров у людей с гипертонией. Это доброкачественные состояния, не угрожающие жизни. Но как жить молодой девушке с сосудистыми сеточками под носом?
Есть специальные лазерные аппараты, которые неинвазивно, без проколов, убирают эти дефекты. Арсенал флебологов расширяется, и уважающий себя специалист должен владеть всеми технологиями. Сейчас этим в основном занимаются косметологи, но должны заниматься профильные специалисты, разбирающиеся в патологических процессах.
Многие вопросы до конца не изучены. Необдуманное вмешательство в саморегулируемый организм не всегда заканчивается победой. Достаточно вспомнить стволовые клетки, которыми многие хотели омолодиться лет на 20, а получили запуск онкологических процессов.
Эстетическая флебология развивается во всем мире, за ней будущее, хотя многие мои коллеги не хотят переходить эту границу с косметологией. Лично я буду активно изучать эту тему, это научный потенциал на многие годы.
Процесс роста сосудов сложный, есть специальные химические соединения в организме, которые это регулируют. Бывает, что сосуды растут не прямолинейно, а буквально «скатываются» в клубки - так называемые мальформации. При большой толщине сосудов это жизнеугрожающие состояния.
Если мы поймем какие-то закономерности роста капилляров в эстетической части флебологии, то можем экстраполировать их на весь организм - мальформации бывают не только на коже, но и в почках, печени, кишечнике.
Как сохранить вены здоровыми
- Мы не в силах изменить генетический и гендерный факторы. В четыре раза чаще проблемы с венами возникают у женщин. Но другие риски мы можем и должны корректировать: гиподинамия, избыточная масса тела, ношение обуви на высоком каблуке, синдром раздраженного кишечника (он увеличивает внутрибрюшное давление) - все это увеличивает шанс заболеть.
И главное - вовремя обращаться к врачам и строго соблюдать рекомендации. Если вы продолжаете курить и толстеть, то ждите обострения проблем с сосудами. Если будете таскать тяжести, то наружу вылезут не только вены, но и геморрой, и грыжи.
Максимум 5-7% составляет врачебный вклад в здоровье человека. Если он сам не хочет заботиться о своем здоровье, ни о каком выздоровлении речь не идет, даже если вся система здравоохранения будет работать только на него.
Самое важное - в нашем Telegram-канале
