Волшебный клинический случай. Главный репродуктолог Алтайского края - о причинах бесплодия, золотом возрасте беременности и хитрых сперматозоидах

Ясные и неясные причины

- Бесплодие называют проблемой на всей планете. Как Алтайский край по статистике выглядит на фоне России и мира?

- Край у нас в этом смысле не особенный. Если мы не берем в расчет беднейшие государства, где почти полностью отсутствует медицина, и статистика не ведется, то картина везде примерно одинаковая - не только в нашем регионе или в России, но и во всех развитых странах: 15-20% пар репродуктивного возраста сталкиваются с проблемой бесплодия. То есть каждая шестая.

Сложно определенно сказать, чье здоровье «виновато» в бесплодии. Ранее было принято считать, что на долю женского бесплодия приходится 80%, а мужского - всего 20. Однако сейчас, с развитием диагностики, мы все чаще наблюдаем сочетанное бесплодие, обусловленное как мужским, так и женским факторами.

- Понимаю, что у бесплодия миллион причин. И все же назовем главные?

- Первый ребенок «из пробирки» появился в 1978 году в Великобритании. У пациентки был трубный фактор бесплодия. То есть яйцеклетка в принципе не могла преодолеть путь от яичника до матки. И в настоящее время это - одна из самых распространенных причин бесплодия среди наших пациентов (около 50-60% случаев).

Также выделяют эндокринный фактор, маточный, цервикальный и отдельно мужской факторы происхождения бесплодия.

Очень интересная форма - иммунологическое бесплодие, при котором организм принимает сперматозоиды за патогенные организмы и вырабатывает антитела для их уничтожения.

Есть и понятие «бесплодие неуточненного генеза». То есть оба партнера здоровы, но беременности нет.

- Это судьба?

- Если до самых корней докопаться, то, может, и судьба. Но я считаю, что это - несовершенство диагностики. Наша профессия относительно молодая. Полноценно ЭКО начало развиваться только в 1990-е годы. 20-30 лет - это очень мало, и, возможно, существующих методов диагностики недостаточно. Однозначно далее, с развитием медицинских технологий, мы получим новые данные, и многое прояснится. Хотя появятся и новые вопросы, и мы снова будем искать на них ответы. В этом, собственно, и состоит развитие.

Опоздали

- У бесплодия есть и немедицинские причины. Многие ведь задумываются о потомстве слишком поздно.

- Если мы уберем сугубо медицинские причины, то на первый план выйдет стресс и нездоровый образ жизни. В стрессовой ситуации организм думает, как сохранить собственные жизненно важные функции, деторождение в них не входит, и репродуктивная система дает сбои.

И вы правы, можно сказать, одна из самых серьезных причин бесплодия лежит не в медицинской, а в социальной плоскости - это поздние браки и, соответственно, поздняя беременность.

С возрастом качество биоматериала снижается, хотим мы этого или нет, - ооциты и сперматозоиды стареют точно так же, как и другие клетки организма. Этот процесс никак не повернешь вспять. Беременность может просто не наступить или прерваться на ранних сроках. В 40 лет у абсолютно здоровой пары шансов на беременность гораздо меньше, чем у 25-летних. Золотой возраст деторождения - до 30 лет.

- Но в современном мире невозможно рожать рано. Люди ведь не создают пары в 12-13 лет.

- Но с 18 браки регистрируют. Невозможно - это когда запрещают. А тут не только не запрещают, но и ведут активную пропаганду семьи и рождения детей. Государство приняло множество мер поддержки молодых семей. Есть даже большой национальный проект «Демография».

Но ни одна госпрограмма сама по себе не заставит человека создать полноценную семью, если в его семье не было соответствующего воспитания и культуры. Девочкам надо говорить о том, что они будут мамами, и это главное. Вырасти бизнес-леди, ворочающей деньгами и судьбами людей, наверное, тоже неплохо, но мама - это в первую очередь.

Цивилизация, которая ставит во главу угла материальные ценности, в итоге и привела к снижению рождаемости. В европейских странах первый ребенок появляется в семье ближе к 40 годам. Это не есть хорошо, в первую очередь, с точки зрения биологии.

Проценты и везение

- Можете описать типичный портрет ваших пациентов?

- Это очень разные люди: есть молодые, есть уже в возрасте, сельские и городские жители, бездетные или уже родившие ребенка, есть семейные пары или одинокие женщины (закон позволяет и им делать ЭКО). По социальному статусу пациенты тоже разнятся.

Самой возрастной нашей пациентке было 57 лет, ее мужу уже за 70. Я, конечно, ничего не имею против, мы отправили ее на беседу с психологом, и она больше не вернулась. Об истинных причинах такого желания иметь ребенка у этой пары остается только догадываться. Но вряд ли мы смогли им помочь. Мы ведь не волшебники. Для того чтобы получить беременность, как минимум нужна яйцеклетка и сперматозоид, чего ни у того, ни у другого партнера уже не было.

Средний возраст наших пациенток - 30-35 лет. У большей части это первая беременность, но за последующими также обращаются. У нас была одна женщина: три ЭКО, три беременности, три прекрасных ребенка. Причем, подряд.

- Это, скорее, исключение?

- Да. Мировая статистика эффективности ЭКО такова, что беременность наступает у 30-35% женщин, прошедших лечение. Но вот конкретно в этом случае мы наблюдали удивительное везение. На момент последнего ЭКО пациентке было больше 35 лет. Это возраст, когда эффективность процедуры сильно снижается - до 25%. После 40 лет она вовсе составляет менее 10%.

Нельзя сказать, что в этом возрасте никому не удается самостоятельно забеременеть. Мы работаем в перинатальном центре «Дар», ходим на общие собрания. Когда врач в докладе говорит: «Пациентка такая-то, 44 года…», я думаю, наверное, наша. Но нет. Забеременела самостоятельно.

Мифы и ожидания

- Что в первую очередь делать женщине, которая хочет, но не может забеременеть? Расскажите о маршрутизации.

- Показанием к ЭКО считается ненаступление беременности в течение года регулярной половой жизни без средств контрацепции. Вот тогда пора к врачу. Прежде всего, нужно обратиться к своему лечащему врачу по месту жительства (поликлиника или женская консультация). Все дальнейшие этапы, а также то, кто и какие процедуры должен провести, расписаны подробно в Приказе регионального Минздрава от 27 июля 2020 года № 316.

Врачи женской консультации будут искать причину бесплодия, им на это дается максимум шесть месяцев. Если возникают сложности с диагностикой, они консультируются с нами.

В случае возникновения сложностей при постановке диагноза, пациентку направляют на консультацию врача-репродуктолога в Центр охраны здоровья семьи и репродукции. Мы определяем дальнейшую тактику диагностики и лечения. На этот этап также отводится от трех до шести месяцев. Но, как правило, все происходит быстрее: не в наших интересах затягивать процесс, поскольку эффективность ЭКО, как мы уже говорили, после 30 лет падает чуть ли не день ото дня.

После постановки диагноза пакет медицинских документов направляется на рассмотрение в комиссию по ЭКО, которая и принимает окончательное решение.

- У пациенток есть выбор, где именно сделать ЭКО?

- Да. И это они обязательно должны указать в заявлении. Ограничений нет. В Барнауле этим занимаются четыре организации: государственные - перинатальный центр «Дар» и краевая клиническая больница, частные - Сибирский институт репродукции и генетики и Барнаульский центр репродуктивной медицины (клиника «Мать и Дитя»). В любом случае лечение для пациентов будет бесплатным.

- С ЭКО связано много страхов. Например, говорят, что в Алтайском крае есть сумасшедшая очередь на пять лет вперед или что придется собрать вагон документов, чтобы разрешили процедуру.

- На сайте регионального минздрава есть лист ожидания, он обновляется каждый месяц. Там можно посмотреть очередь. Вот, например, пациент прошел комиссию 15 июля, ЭКО назначено на 20 июля. Говорят, сложно записаться на прием. Неправда. И в «ДАРе» и в краевой клинической больнице талонов открыто достаточно.

На мою консультацию можно прийти, минуя все поликлиники. С 8:00 до 16:00 с понедельника по пятницу я на рабочем месте. Можно прийти лично или позвонить и проконсультироваться по телефону 56-93-88.

Система выстроена так, что пациент просто приходит с проблемой, мы назначаем диагностику и лечение. От самого пациента ничего не требуется. Хочется обратиться к каждому. Все документы за вас соберет и оформит лечащий врач. Вам нужен только паспорт, СНИЛС и полис ОМС. Вам не нужно думать о документах, лучше думайте, как назовете своего ребенка.

Пробовать еще раз

- Сколько времени проходит от того, как человек поступил в клинику с диагнозом до наступления беременности?

- Сроки индивидуальные, но в среднем это 28-30 дней. Самый затратный по времени период - стимулирование яичников - 10-14 дней, забор яйцеклеток - один день, выращивание эмбрионов - три-пять суток. Перенос эмбрионов тоже идет одним днем. Через две недели проверяем результат: наступила ли беременность.

Все это делается амбулаторно. Не дай Бог, конечно, но нельзя исключать каких-то осложнений, как и в любом медицинском вмешательстве. В этом случае пациентку госпитализируем, но это уже другое лечение.

- А если беременность не наступила?

- В европейских странах есть ограничение на бесплатные циклы ЭКО - процедуру можно повторить два-пять раз за счет страховой компании. В России число циклов не ограничено. Но мы руководствуемся клиническими рекомендациями. По ним после трех неудачных циклов тактику лечения нужно менять, возможно, привлекать донорский биологический материал.

Хотя бы из соображений безопасности. Каждая гормональная стимуляция яичников - это огромная нагрузка на женский организм. Мы же полностью меняем работу системы. Представьте, в норме ежемесячно происходит овуляция одним ооцитом, а мы делаем так, чтобы было 15-20.

Кроме того, рекомендовано между программами ЭКО соблюдать интервал минимум два-три цикла, чтобы организм успел отдохнуть. Можно сделать сколько угодно ЭКО, но наш главный принцип - не навреди. И мы должны донести его до пациенток.

- И как сказать женщине с мечтой о ребенке, что попытки кончились?

- Непросто. Вообще, женщины - создания очень целеустремленные. Я за 10 лет работы не встречал ни одну пациентку, которая бы после первой неудачной попытки сказала: «Ну, и ладно, и не буду больше». Бьются до победы.

- Что бы вы посоветовали сделать парам, которые хотят ребенка, прежде чем идти по врачам?

- Эти рекомендации вам даст любой врач. Умеренные занятия спортом, правильное питание и, конечно, позитивный взгляд на мир, который позволяет не воспринимать любой стресс как катастрофу.

Правильно будет сходить к врачу еще на этапе планирования ребенка, а не тогда, когда уже есть проблемы. Не надо сидеть три года в ожидании беременности.

Ну и, как это ни странно звучит, надо предпринимать попытки завести ребенка. Были у нас такие случаи. Пара абсолютно здорова. Спрашиваем напрямую, насколько регулярен секс. «Я допоздна работаю, она допоздна работает… ну, раз в три недели примерно». То есть люди вообще, можно сказать, случайно встречаются.

Метод прежний

- Технологии ЭКО как-то поменялись за последние несколько лет?

- Хочу отметить, что Россия и Алтайский край нисколько не отстают от других стран в плане лечения бесплодия. У нас были пациенты из Китая, Монголии, Таджикистана, Казахстана, Узбекистана. Есть пациенты из Москвы, Санкт-Петербурга, южных и северных регионов страны.

Были две жительницы Барнаула, одна пыталась лечиться в Германии, другая в Южной Корее, но безуспешно - вернулись к нам. Люди почему-то надеются, что где-то «там» будет лучше, чем «здесь», но технология-то везде одна и та же.

Нельзя сказать, что год назад в плане развития нашего направления мы были на уровне позапрошлого века, а сейчас «в космос» полетели. Конечно, появляются новые методы диагностики бесплодия, препараты, среды для культивирования эмбрионов. Но сам метод ЭКО остался прежним. И принципиально не изменится: мы никогда не начнем печатать детей на 3D-принтере. Я надеюсь.

- Грустно говорить, но ЭКО ведь тоже помогает не всем.

- ЭКО, конечно, не панацея, но, знаете, мы бьемся за каждого пациента. Не всегда получается, но мы прикладываем все усилия.

Один на миллион

- Казалось бы, есть яйцеклетка, есть сперматозоид, почему беременность не получается даже в пробирке?

- Все сперматозоиды и все яйцеклетки разные. Часть биоматериала способна к оплодотворению и развитию плода, а вторая часть изначально для этого не предназначена, ничего из таких клеток не получится. Глазом увидеть это почти невозможно. Мы оплодотворим яйцеклетки в «пробирке», но беременность так и не наступит.

Я не Создатель и не знаю, почему именно так все устроено, но приведу несколько цифр. Девочка рождается изначально с определенным запасом яйцеклеток - около 1 млн. К моменту полового созревания, их останется порядка 300 тыс. А за весь репродуктивный период будет «истрачено» всего лишь не более 400. И ведь не каждый ооцит способен дать беременность.

Принято считать, что мужчине достаточно 4,5% «годных» сперматозоидов из общего количества. Все остальное не способно к оплодотворению. И это норма. Не 99%, как все думают, и даже не половина. В миллилитре эякулята в среднем 50 млн сперматозоидов, вот примерно 2,2 млн из них перспективны, остальные - нет.

Для оплодотворения нужна одна яйцеклетка и один сперматозоид, но важно, чтобы оба они были «продуктивными», а в свете вышеназванных цифр это не так просто.

- Нужен самый быстрый сперматозоид?

- Нет. Скорее, самый хитрый. Потому что у яйцеклетки есть внешний слой, который надо преодолеть - буквально разбить. Так что самый первый - это просто таран, внутрь он не попадает, проникнет один из последующих.

Поймать клетку

- Что для вас означает «тяжелый клинический случай»? Если беременность наступает вопреки прогнозам - это чудо или техника?

- Смотря, что считать чудом. Женщина пять лет не могла иметь детей, обратилась к нам, забеременела с первого ЭКО. Для нас это легкий клинический случай, для нее - волшебство.

И наоборот - то, что мы считаем чудом, пациент даже не поймет, а скажет: намудрили. Например, у мужчины мало сперматозоидов. И не просто мало. В норме их миллионы, а у пациента единицы.

В хороших случаях мы можем выбирать из некоторого количества клеток, но здесь вот этот один более-менее живой сперматозоид еще надо «поймать»: найти его в эякуляте - это уже победа. Потом надо ввести его в ооцит иголкой в десятки раз тоньше миллиметра. И из этого получить беременность. Чудо же?

- И все же в вашей практике есть случаи, которые вы как врач не можете объяснить?

- Не бывает двух одинаковых пациенток. Одна молодая и здоровая, подсаживаем идеальный эмбрион – не получается. А другая на 10 лет старше, с более хилым эмбрионом и сопутствующей патологией, беременеет и нормально вынашивает ребенка.

Чудо, когда после трех-четырех попыток ЭКО пациентка рожает дитя, а через полтора-два года беременеет снова безо всяких врачебных вмешательств.

У нас была пара, которая лет 15 прожила с уверенностью, что не может иметь детей. Они пришли за донорским биоматериалом. Провели обследование - ситуация действительно оказалась сложной, стали искать доноров. Прогноз был крайне неутешительный, шансы на победу очень малы. А в итоге им удалось самостоятельно зачать ребенка.

Я твердо уверен в том, что мы лишь помогаем людям, но ничего до конца не решаем. Есть какая-то, видимо, божественная сила, и не все происходит по нашей воле. Эта пара пришла к нам снова, исследование показало беременность. Мы тогда еще раз все перепроверили. Женщина в шоке, мужчина плачет, говорит: «Объясни мне, как». Я говорю: «Не могу, я не знаю».

Я даже технически не понимаю, как в этом случае сперматозоид добрался до яйцеклетки. Дело в том, что у женщины ранее было серьезное хирургическое лечение и, грубо говоря, с одной стороны осталась маточная труба без яичника, а с другой - половина яичника без трубы.

Я не раз прокручивал в голове варианты механики этого зачатия, но дать четкое объяснение этому факту до сих пор не могу. Их сыну уже четвертый год.

Специальный вопрос

- Есть люди, которые верят в, так сказать, астрологичекое сопровождение беременности: надо выбирать определенные дни и месяцы, фазу Луны и прочее, чтобы зачать девочку, мальчика, близнецов. У вас есть соображения на этот счет?

- Я всерьез к этому не отношусь. Конечно, в обычной жизни я вижу таких людей сплошь и рядом. Но я думаю, что те, кто в буквальном смысле выстрадал свою беременность, не обращают на это внимание. Не знаю ни одной пациентки, которой бы назначили лечение, например, через три дня, а она бы сказала: «Нет, давайте через три месяца, хочу Козерога».

Самое важное - в нашем Telegram-канале