Остаточный принцип. Что мешает частным клиникам Алтая принимать пациентов по полису ОМС

Труднодоступная помощь

На 1,5 тысячи больных рассеянным склерозом в алтайских госбольницах – два профильных врача, утверждает издание со ссылкой на общественную организацию «БРАСКОМ-Алтай».

Принимают они в специализированном кабинете краевой клинической больницы. Но приходят сюда и с другими сложными диагнозами.

Так что общая нагрузка на двух докторов - 5 тыс. человек, а средний срок ожидания приема - три месяца. И это беда.

Ведь выписать препарат больной может только у доктора, и нужен он именно сейчас. Чем быстрее пациент получит лекарство, тем результативнее лечение и меньше риск стать инвалидом.

В частных клиниках региона есть еще пять специалистов, продолжает издание. Но прием у них платный. Поэтому общественники пытаются добиться, чтобы клиники включили в систему ОМС.

Тогда работа докторов из частных структур могла бы оплачиваться из фонда медстрахования. А пациенты смогли бы оперативно получить помощь.

Не благостная картина

Между тем, частные клиники края все реже получают право оказывать помощь по полису ОМС. И, как правило, не потому что отказываются сами.

Впрочем, в «штуках» - по количеству клиник, участвующих в системе ОМС, - картина не вызывает тревоги.

Дмитрий Попов, глава минздрава края, объяснил altapress.ru: в 2023 году доля частных организаций в оказании бесплатной помощи по территориальной программе составляла 24,5%. В 2024-м – 23,7 %.

Сокращение, как видим, вовсе не критичное. И, как объяснил министр, оно «связано с объединением структур (ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина Барнаула»), а также отзывом лицензии у частной медицинской организации».

Ситуация, однако, уже не выглядит благостной, если посчитать, как меняются денежные потоки, поступающие частным медорганизациям из фонда ОМС.

Исчезающее качество

В 2023 году объем средств, полученных частными клиниками за оказание медпомощи в системе ОМС, рухнул более чем на 90 млн рублей: с 294,6 млн в 2022 году до 202,5 млн, сообщили в ТФОМСе Алтайского края в ответ на запрос АлтТПП.

Из этого ответа также следует: сократилось число частных клиник, включенных в реестр медорганизаций, работающих в системе ОМС. В 2023 году их было 46, в 2024-м - 43.

При этом 13 компаний, хоть и попали в реестр, право принять пациента по полису ОМС в 2024 году не получили. В прошлом году - только одна.

Ряд клиник продолжают принимать по полису, но объемы помощи у них резко снизились.

Сеть клиник «Добрый доктор», например, за несколько лет лишилась 97% объемов, рассказал представитель сети на экспертном совете в ИД «Алтапресс».

«Это значит, что качественная медицинская помощь, которую оказывают частные клиники, становится менее доступной. Страдают люди и их здоровье», - комментирует Владимир Куликов, председатель комитета по здравоохранению АлтТПП.

Командующий парадом

Но кто, вообще, определяет, получит ли клиника право оказывать помощь по полису ОМС или нет? Первый шаг делают сами клиники – и государственные, и частные.

Все, кто хотят работать в системе ОМС, каждый год подают в территориальный фонд обязательного медстрахования (ТФОМС) уведомление: просим включить в реестр медорганизаций, работающих в системе ОМС.

ТФОМС проверяет правильность сведений. И включает в реестр. Или не включает. «Действует уведомительный порядок», - объясняет Владимир Куликов.

Но одного желания клиники мало. Затем в дело вступает специальная комиссия*.

Вот она и командует «парадом» - распределяет по клиникам и больницам объемы помощи, используя критерии из «Правил ОМС». Правила утверждены Минздравом РФ в 2019 году.

И вот в итоге клиника, включенная в реестр, может быть «выброшена» из системы ОМС. И мы, пациенты, не сможем получить в ней лечение по полису. При этом сама клиника не понимает, за что ее не допустили.

Неопределенный статус

Как объясняют власти недопуск клиники к системе ОМС? Вот типичные причины, перечисленные в ответе ТФОМСа на запрос АлтТПП.

• Не имеет прикрепленного населения.
• Не участвует в маршрутизации пациентов.
• Не оказывает экстренной и плановой медпомощи в соответствии с утвержденной минздравом маршрутизацией.
• Помощь распределяется в связи потребностью медицинских организаций, имеющих прикрепленное население.

Меж тем, прикрепленное население есть только у одной частной медицинской организации на Алтае - «РЖД-Медицина», объяснили в АлтТПП.

У остальных его нет. Тем не менее 30 алтайских частных клиник все же получили объемы (список клиник, где могут принять по полису по ряду направлений, - в конце статьи).

К тому же «Правила ОМС» не содержит такого критерия как участие в маршрутизации, подчеркивает Владимир Куликов.

На вопрос altapress.ru, можно ли оспорить отказ в суде, собеседник отвечает: статус комиссии неопределенный – как юрлица ее не существует. И формально она не является подразделением минздрава или, скажем, ТФОМСа. На кого подавать иск?

Удручающее сравнение

Altapress.ru решил выяснить, как работают в системе ОМС частные клиники других регионов Сибири. Ответ мы получили из Кемеровской области.

В 2024 году по территориальной программе ОМС Кузбасса работает 90 частных медорганизаций (в крае – 30). Это 57% от общего количества организаций-участников. Напомним: в Алтайском крае - 23,7%.

Объем финансирования частных клиник Кузбасса по терпрограмме ОМС увеличился с 2,5 млрд в 2022 году до 2,68 млрд рублей в 2023-м. В Алтайском крае, наоборот, сократился с 217 до 202 млн рублей.

В 2024-м частная медицина Кузбасса получит еще больше средств из ТФОМСа. В крае, по неполным данным за полгода, еще меньше.

Правда, доля частников в общем объеме финансирования программы ОМС в Кемеровской области сократилась - с 5,8 и 5,7%, рассказал Сергей Третьяков, председатель комитета по предпринимательству в здравоохранении и медицинской промышленности Кузбасской ТПП.

Однако на Алтае, по последним данным, эта доля оказалась еще меньше: 1,3%.

Остаточный принцип

Эксперт из Кузбасса объяснил: госучреждения здравоохранения фактически получают финансирование на уровне не ниже прошлого года.

«И лишь оставшаяся часть распределяется между частными медорганизациями», - написал Сергей Третьяков.

Частные клиники этого региона уровнем участия в системе ОМС тоже не довольны. Ведь это не на пользу людям – госклиники региона далеко не все могут.

Да, в государственной медицине Кузбасса сформировалось несколько центров компетенций - здесь пациенты могут получить реальную помощь.

«Остальные же медорганизации испытывают сложности в связи с ограниченными ресурсами при оказании медицинских услуг населению, что вынуждает пациентов обращаться за платными услугами в частные клиники, либо ехать в крупные государственные больницы в надежде получить помощь там», - объяснил Третьяков.

По его словам, частные клиники области испытывают такие же трудности в работе в системе ОМС, что и их коллеги в других регионах.

«Распределение объемов непрозрачно, а критерии, используемые при таком распределении, слишком размыты. И в большинстве случаев могут быть скорректированы в пользу государственных медорганизаций минздравом или ТФОМСом. Так как объективных способов проверить достоверность предоставляемых в комиссию сведений у частных медорганизаций нет», - добавил Сергей Третьяков.

Владимир Куликов с выводами коллеги в целом согласен. Но сравнение двух регионов очень уж не в пользу Алтайского края.

Научно обоснованная критика

Надо сказать, что механизм распределения медпомощи в системе ОМС критикуют не только представители частной медицины.

Илья Степанов из Высшей школы экономики* провел анкетирование ТФОМсов 85 регионов, в том числе алтайского. И пришел к выводу: это распределение «несет риск неэффективных решений».

Критерии, которыми руководствуются комиссии, не четкие (как и утверждают в Кузбасской и Алтайской ТПП). И, как считает Илья Степанов, комиссии полагаются «только на прошлый опыт и мнение региональных минздравов».

Ни потребности населения, ни эффективность оказания помощи, ни экономические стимулы комиссии, как правило, не учитывают, показало исследование.

Что ж, печальный вывод для больных рассеянным склерозом. И, конечно, не только для них.

Исправимая ситуация

Впрочем, ситуация на местах может быть разной. Есть группа регионов, которая, по оценке Ильи Степанова, имеет сбалансированный и адекватный текущим условиям механизм. Алтайский край к ней не относится.

В связи с этим altapress.ru задал вопрос главе регионального минздрава: планируется ли усовершенствование механизма распределения объемов бесплатной медпомощи? Вот его ответ.

Дмитрий Попов, министр здравоохранения Алтайского края:

«Распределение объемов медицинской помощи осуществляется на основании законодательства Российской Федерации, при внесении изменений в нормативно-правовые акты комиссия учитывает внесенные изменения при распределении объемов медицинской помощи».

Почему частные клиники не получили объемы медпомощи по системе ОМС? Ответ министра

Глава минздрава Дмитрий Попов объяснил: некоторые частные клиники предоставили недостоверные данные.

«По результатам контроля объемов и условий предоставления медпомощи комиссией было выявлено, что основную долю составили нарушения, связанные с отсутствием или несоответствием направления на оказание медпомощи, указанного в реестре счетов на оплату медпомощи и в первичной медицинской документации.

Данные нарушения свидетельствуют о наличии признаков искажения сведений представленных в медицинской документации и реестрах счетов за оказанную медпомощь», - сказал министр.

Комиссия выявила и другие нарушения. Например, дефекты, связанные с поверхностным сбором и отражением анамнеза заболевания.

«Имеются нарушения, создавшие риск прогрессирования заболевания, которые выразились в недостаточном объеме хирургического вмешательства, а также в ряде случаев – в отсутствии обоснования необходимости проведения хирургического лечения», - добавил министр.

Что такое маршрутизация

«Маршрутизация пациентов – базовое понятие российского здравоохранения и медицины», рассказал Дмитрий Попов.

Маршрутизация включает в себя последовательный путь пациентов (определенных нозологий) с указанием сроков и перечня медицинских организаций, оказывающих им помощь с учетом демографических, социально-экономических и географических особенностей региона.

Например, скорая помощь при оказании медицинской помощи должна понимать, в какую организацию доставлять пациента. Врач на приеме в поликлинике должен понимать пути направления пациента на обследование, консультацию.

«Иными словами, медицинская помощь — это упорядоченный процесс, а не хаотичный, направленный на обеспечение доступности помощи», - сказал глава минздрава.

Эти данные и отражаются в ведомственных приказах по маршрутизации пациентов с учетом уровня и возможности оказания медпомощи. Данные приказы согласуются с национальными медицинскими исследовательскими центрами Минздрава России.

Что такое прикрепленное население

Порядок прикрепления к медицинской организации регламентирован приказом Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2012 №406н.

При этом каждый гражданин РФ, застрахованный по ОМС, имеет право один раз в год поменять организацию, в которой ему амбулаторно предоставляется медпомощь – поликлинику.

Выбор надо сделать из числа поликлиник, имеющих прикрепленное население и участвующих в реализации территориальной программы госгарантий.

Медицинская организация, имеющая прикрепленное население, должна соответствовать порядку оказания медпомощи согласно приказу Минздравсоцразвития РФ от 15.05.2012 No543н (с развернутыми отделениями, укомплектованностью штатами, возможностью оказания медпомощи в неотложной форме и на дому, должны быть сформированы участки, организован кабинет неотложной помощи и т.д.).

Перечень частных клиник, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС Алтайского края в 2024 году

	Наименование организации	«+» - клиника, которой распределены объемы медпомощи		Наименование организации	«+» - клиника, которой распределены объемы медпомощи
1.	АО «Московское протезно-ортопедическое предприятие»	+	23.	МДЦ «Сибирское здоровье»
2.	Санаторий «Барнаульский»	+	24.	АСЦ «Семья»
3.	«КБ «РЖД-медицина г. Барнаул»	+	25.	ЦВМР «Пигмалион»	+
4.	«КБ «РЖД-медицина» г. Рубцовск (объединение с п.3)	+	26.	«НПЦТО»	+
5.	КДП «Помощь»	+	27.	«Барнаульский центр репродуктивной медицины»	+
6.	ЛДЦ «МИБС-Барнаул»	+	28.	«Центр профессиональной медицины»	+
7.	ЛДЦ «МИБС»	+	29.	МИК «Зрение»	+
8.	«Де-Визио Алтай»	+	30.	КЛРЦ «Территория здоровья»	+
9.	«Нефролайн-Барнаул»	+	31.	МЦ «Интервзгляд»
10.	«Клиника современной офтальмологии «ВИЗ»	+	32.	«Медицинская помощь»
11.	«Тесламед-Барнаул»		33.	МЧУ «Нефросовет»	+
12.	«Б.Браун Авитум Русланд клиникс»	+	34.	ЛДЦ «Пигмалион»	+
13.	«МКДЦ «Восток-мед»	+	35.	Клиника лазерной медицины «Парк здоровья»	+
14.	КДЦ «Добрый доктор»	+	36.	«КАТЛАБ Алтай»	+
15.	«Хелми»		37.	«Юнилаб»
16.	«Галатея»	+	38.	«Нейроклиника»	+
17.	«Сибирский институт репродукции и генетики»	+	39.	«Медком»
18.	«Санаторий «Сосновый бор»	+	40.	«Профимед»
19.	МСЧ «Алтай-Кокс»	+	41.	МЦ «Алтай»
20.	«Здоровое поколение»		42.	«Варикоза нет»
21.	СПДЦ «Биотерм»	+	43.	ДПО «Академия практической медицины «Абилити»
22.	«Исида»	+

Источник: ТФОМС Алтайского края.

Самое важное - в нашем Telegram-канале