Все должно быть вовремя
- Что гинеколог «ищет» на медосмотрах у девочек?
- Три и шесть лет - это возраст гормонального покоя, яичники не функционируют. И в первую очередь осмотр нужен затем, чтобы исключить признаки преждевременного созревания. Кроме того, врач оценит, правильно ли, соответственно ли возрасту сформированы половые органы и нет ли признаков воспалительных процессов снаружи.
А в возрасте 13 лет, наоборот, надо исключить задержку полового развития, поскольку созревание в норме начинается как раз с 8 лет и продолжается до 13. Врач должен оценить так называемую половую формулу - развитие молочных желез, лонное и подмышечное оволосение, менструальную функцию. У девочек до восьми лет тут все должно быть по нулям, у 13-летних хотя бы одна графа должна быть в плюсе.
Менархе - первая менструация - в норме случается у девочки в период от 10 до 15 лет. Так что с 15 лет мы обращаем на нее особое внимание. Часто отсутствие этой функции означает задержку полового развития.
В каждом из указанных возрастов гинеколог оцениваем молочные железы, исключая патологии.
Иногда приходят 16-17-летние девушки с менструальным стажем три-четыре года, и выясняется, что они каждый раз пьют таблетки. Дисменорея - болезненные менструации - частое явление. Нужно выяснять причины и обязательно лечить. Конечно, от дискомфорта никуда не денешься, но не должно быть больно так, что ходить не можешь.
У любой таблетки должен быть весомый резон в любом возрасте. Воспитываем элементарную медицинскую грамотность: давайте лечиться не в Гугле, а в поликлинике.
- Какие заболевания чаще находит врач?
- Много стало девочек с сухим атопическим вульвитом, приводящим к синехии. Мы чаще выявляем ее как раз в возрасте трех или шести лет. Обычно так бывает после приема антибиотиков или когда изначально есть проблемы с желудочно-кишечным трактом.
Помните аллергичные сухие красные щечки у детей? Так вот теперь эти красные щечки, образно говоря, «переходят» в промежность. А поскольку яичники еще не работают, кожа там становится еще суше. Эпителий слущивается и слипается.
Подчеркиваю, что синехия - это не гинекологическое заболевание. Это реакция на внутренние проблемы с микрофлорой, к которым добавляется неправильное питание.
Была у меня в практике девочка двух лет. Мама привезла ее с менструацией! Заходит - с грудкой конусом и оволосением в паху - настоящая женщина, только маленькая. Полное преждевременное половое созревание - хоть и редкий, но не единственный случай. Причиной могут быть, например, опухоли яичников или в гипоталамо-гипофизарной области.
Это исправимо совместными усилиями гинеколога и эндокринолога, а также, при необходимости, и онколога. Та девочка ушла от нас во взрослую медицинскую сеть в 18 лет полностью здоровой.
Вообще, уже много лет у девочек чаще всего регистрируются одни и те же проблемы - нарушение менструальной функции и воспалительные заболевания.
Девочка и мама
- Как ведут себя мамы ваших пациенток? Ведь девочкам важна поддержка семьи в таких деликатных вопросах.
- Мама должна быть надежной стеной во всех вопросах, касающихся половой сферы девочки. И хорошо, что таких мам становится все больше. Но часто, узнавая о проблемах, родители впадают в панику, которая осложняет жизнь всем - и врачу, и родителям, и детям.
Иногда бывает, мама на приеме начинает перекрикивать ребенка и выплескивать эмоции, думая, что уж она-то знает лучше. Чего мы хотим добиться? Ведь важно научить ребенка самостоятельности и ответственности, вот пусть девочка-подросток сама и беседует с врачом. Это будет эффективнее.
Мамы говорят: «Да я же ей сама все это рассказывала!» Ну, подросток иногда не слушает маму, а специалиста выслушает. И лучше, если он с самых малых лет доверяет гинекологу.
- Подростки приходят к гинекологам самостоятельно, без мамы?
- Если у врача налажен хороший контакт с ребенком, то приходят без проблем. Особенно если есть какие-то жалобы. Это больше касается, конечно, городских жителей. Тут все могут открыто поговорить с соседями, что да, и у меня ребенок на медосмотре был. А что такое село? Если девочка пошла к гинекологу, значит точно беременная - позор на всю семью. К сожалению, такие предубеждения еще кое-где сохранились.
Здоровый образ жизни, нормальное питание и регулярное посещение врача - это уважение к себе в первую очередь. Об этом мы говорим с детьми, и, надеюсь, они будут говорить со своими.
Когда начинается осмотр
- Многие считают, что осмотр гинеколога - это значит, кресло и все сопутствующие неприятные процедуры.
- Я работаю больше 21 года, детки, которые тогда были у меня на приеме, уже сами родили третьего ребенка. Они не боятся вести и своих детей к врачу, понимают, что нет тут ничего страшного. Остальные просто недостаточно информированы о том, как проходит осмотр и в чем, вообще, его смысл.
Часто спрашивают: вы что, малышку на кресле будете смотреть? Иногда кресло действительно нужно - шире обзор. Но в основном, если ребенок не начал половую жизнь, мы смотрим только на кушетке и только снаружи.
На самом деле осмотр начинается прямо с того момента, как пациентка ступает на порог кабинета. Мы сразу смотрим на фигуру: гипоэстрогенная - когда девчонка вся узкая, как джинсовые штаны, или гиперэстрогенная, когда она вся грушевидная. Гинеколог уже по этому показателю может многое сказать.
Конечно, при диспансеризации выясняем жалобы. Осматриваем и кожные покровы на наличие стрий - растяжений на коже - или акне. Это то, что может указать на другие, не гинекологические, патологии ребенка.
Всегда оценивается тип оволосения - по женскому типу он идет или по мужскому. Бывает, что у девочек проклевываются и бакенбарды, и усы, и борода, есть волосы на пояснице, между лопаток, около сосков, а волосы в области бикини уходят на бедра. В основном это бывает от избытка мужских гормонов, которые вырабатывают надпочечники и яичники.
Обязательно измеряем рост и вес. Дефицит, как и избыток массы тела, - серьезные факторы риска.
Хороший и плохой жир
- Вес - это то, к чему подростки, конечно, относятся с трепетом. К чему может привести избыток или недостаток массы тела в этом возрасте?
- У меня сегодня была пациентка с ожирением и повышенным сахаром в крови, значит, мы хорошими шажочками идем к сахарному диабету, который может дать поликистоз яичников, а это в свою очередь прямая дорога к бесплодию.
Низкорослые коренастые девочки с короткой крыловидной шеей и бочкообразной грудью с задержкой полового развития - это, скорее, всего синдром Шершевского-Тернера - заболевание, при котором нормальных яичников нет и не будет никогда. Это сбой, когда половая хромосома просто вылетает. У всех девочек 46XX, у них 46X0.
Процент жировой ткани напрямую влияет на менструальную функцию и на половое развитие. Не «созреет» у нас вовремя как маленький толстенький ребенок, так и высокий и худой.
При дефиците веса ни о каком нормальном половом развитии не может быть речи. Например, профессиональные спортсменки, балерины, модели - группа риска - менструация либо не начнется вовремя, а если начнется, то может нарушиться или выключиться вовсе. Даже если с весом все в порядке, но жировой прослойки-то нет, одни мышцы. У спортсменок аменорея или нарушения цикла - «профессиональное» заболевание.
В природе заложена такая контрацептивная функция, это давно доказали биологи. У зрелых самок животных не бывает течки в голодный год, когда они сами худеют, гипоталамус просто «выключает» деторождение, если условия не способствуют размножению. Природа как бы не дает зачать потомство, у которого изначально велика вероятность не выжить.
Для начала полового развития вес девочки должен в среднем составлять 33 кг, а возраст около 10 лет. Чтобы началась менструация, организм должен весить 45-47 кг. Конечно, это все индивидуально.
Так что если есть нарушения цикла в 15-17 лет, у гинеколога первым вопросом будет: «Худеем?». Садиться на диету во время полового созревания - это, понимаете, как сапогом в клумбу наступить.
Нелегко быть отличницей
- У аменореи есть другие причины?
- Было раньше понятие «аменорея военного времени» - когда был голод, к которому прибавлялся стресс. Лишь недавно мы изжили отдельное понятие «аменорея отличниц», бурно она цвела в 2000-е годы.
Дело в том, что у современного подростка и так полно факторов риска для здоровья, но главный - стрессы и переутомление, накладывающееся на незрелость нервной системы.
«Спасибо» тем, кто придумал ЕГЭ, они обеспечили подростковых гинекологов работой на долгие годы. В начале 2000-х, когда ввели этот экзамен, я работала в городской детской поликлинике, и мои здоровые девчонки, у которых все было в порядке, массово пошли с задержками.
Узнав результаты экзамена, ребятенок, наконец-то, смог выдохнуть, и месячные восстановились. Проблемы были и есть в основном у очень «переживательных» девочек.
Мы все чаще видим подростков с порезами на теле. Многие открыто говорят, что принимают антидепрессанты. Это большой медикаментозный фактор риска. Эти препараты увеличивают уровень пролактина в крови, что в свою очередь дает сбои менструальной функции и может привести к патологии молочной железы.
Сейчас от подростков требуют все большего, и они берут на себя почти непосильный для их лет стрессовый груз: школа, репетиторы, иностранный язык, спорт, а еще надо сдать ЕГЭ и поступить в вуз, а лучше в два. Я считаю, это просто преступление против репродуктивного здоровья девочек.
Такого подростка с тонкой душевной организацией очень непросто расположить к себе. Проговариваем все действия, вплоть до того, что «Я сейчас помою руки и проверим грудочку, чтобы там не было узелков, а пока ничего не расстегивай». Комментируем все. Конечно, многим страшно оставаться один на один с врачом.
Иногда прям еще не прикоснулась к груди, а она пятнышками пошла от стресса, «трепетная лань». Представляете, какая возбудимость нервной системы, какая незащищенность.
Половой дебют
- Специалисты в один голос заявляют, что подростки все раньше дебютируют в половой жизни. Чем это грозит для девочек?
- Когда вопрос встает о бесплодии, одной из основных причин называют воспалительные заболевания внутренних женских половых органов. Причем хронические, возникающие как раз в подростковом возрасте. Если девушка не имеет половой жизни, инфекциям внутри неоткуда взяться.
Есть и вирус папилломы человека, который не дает никаких симптомов, но если его не лечить может привести к раку шейки матки.
Если раньше были единичные случаи начала половой жизни до 15 лет, то теперь спросить об этом врач может и раньше. Бывает, дебютируют в 14 и даже 13 лет. Есть и аборты, и роды раньше 14 лет.
Но сейчас есть тенденция к тому, что даже если девочка рано открыла для себя половую жизнь, то к 17-18 годам она становится более разборчивой и как бы приостанавливается.
- Что должен делать гинеколог, если понятно, что девочка уже не девочка?
- Если половая жизнь началась, значит, мы считаем, что человек взрослый. Соответственно, осматривать ребенка гинеколог будет на кресле, как и любую взрослую женщину. С обязательным взятием двух анализов - простой мазок и мазок на онкоцитологию. Это каждый год должна делать любая женщина, чтобы предотвратить многие серьезные заболевания в дальнейшем.
Конечно, говорим о контрацепции и о половой гигиене.
Кто будет рожать
- Бывает, что трудно найти профильного специалиста, если что-то случилось в перерывах между медосмотрами. Например, когда девочке 8-9 лет. Как быть?
- Да, у нас есть декретированные сроки медосмотров, акушеры-гинекологи ограничены приказами, но здесь важна и работа других врачей. Если к педиатру пришла шестилетняя девочка с кашлем, он ведь будет ее прослушивать, а значит, может заметить, например, набушую грудь и отправить к гинекологу. Если что-то не так с анализами мочи, то же самое.
Если были какие-то операции на органах брюшной полости и, тем более, малого таза, обязателен поход к гинекологу. Да, даже если аппендикс вырезали в пять лет.
И ни в коем случае нельзя оказываться от медосмотров, они бесплатны, доступны, и просто грех не пользоваться такой возможностью. Мы выявляем заболевания, которые точно знаем, как лечить, и многие факторы риска. Сводите детей к гинекологу, чтобы потом, не дай Бог, не пожалеть.
Была у нас девочка, приехала с жалобами на нарушение цикла. В процессе обследования выявили дисгерминому яичников - очень злобный рак. Шансов мало. Подросток был полноватый, поэтому никто из родителей не заметил, что у нее растет живот. В общем, там везде метастазы были уже, неоперабельно. Приди они вовремя…
Поверьте, сейчас врачи сделают все возможное, чтобы сохранить здоровье будущих женщин.
- Предположу, что такое внимание связано с падением рождаемости?
- Верно. Был всплеск рождаемости, когда ввели материнский капитал, сейчас этот показатель снова падает. У нас становится все меньше девочек и мальчиков, входящих в репродуктивный возраст. К тому же редко кто рожает по пять детей. И поэтому мы каждого подростка лелеем, чтобы они могли и рожали сколько угодно и когда угодно. А иначе кто у нас на планете жить-то будет.
Самое важное - в нашем Telegram-канале
