Станки и топоры
- В любой больнице есть хирургическое отделение, зачем отдельно выделять травму кисти?
- Функции рук очень важны. Это орган зрения для слепых, орган слуха для глухих и орган речи для немых. Мы познаем мир во многом именно руками. Отделения травмы кисти стали создавать еще в 1980-е в столицах советских республик. Первое такое отделение в Барнауле открыли в больнице станкостроительного завода в 1985 году, а затем перевели в БСПМ, здесь оно существует с 2003 года.
Без специализированной высококвалифицированной помощи люди с повреждениями конечностей в большинстве своем становятся инвалидами. И это тоже причина, по которой отделение травмы кисти выделили из общей травматологии и хирургии.
- Каких травм больше?
- Нарушение элементарных правил безопасности при работе со станками, электропилами и прочим инструментом, когда человек «только быстренько гайку хотел подкрутить», а ему руку прессом придавило. Сейчас все поедут на дачи, а некоторые прямо с дач поедут к нам… Летом часты падения с высоты на стройках, а в полнолуния еще и суициды - иногда по четыре-пять человек за сутки.
Женщины, по нашей статистике, травмируются меньше - их примерно 40%. У них в основном бытовые травмы, виной тому кухонные ножи.
Мы занимаемся и переломами и повреждениями мягких тканей - операциями на сухожилиях, нервах, магистральных сосудах. Не только кистей, но и других частей тела.
- Детей в тяжелых случаях тоже забираете себе?
- В экстренных случаях к нам привозят и детей. Чаще это бывает, когда сын помогал папе дрова колоть и палец отрубил. Или подросток психанул, по стеклу ударил и весь изрезался. В целом все, как у взрослых.
- С ними сложнее работать?
- Не то слово. Детским врачам я вообще не завидую. Микрохрургическая операция сама по себе сложная, а тем более у детей. Анатомические структуры у них значительно меньше, чем у взрослых, поэтому работаем с микроскопическими размерами. Помимо этого, в стационаре нужны специальные условия для пребывания детей с родителями.
Перевязка - отдельная проблема, многим детям приходится ее делать под наркозом, иначе не даются. Любое лишнее движение может привести к разрыву свежего шва, а как заставить ребенка не двигаться? При перевязках детей, как и у взрослых, всегда присутствует врач, а не только медсестра.
С другой стороны, раны у детей заживают быстрее, и мы переводим пациентов на долечивание в детскую больницу.
Невозможное возможно
- В каких случаях вы можете сказать, что сделать ничего нельзя? Какой должна быть травма?
- Всегда можно что-то сделать, если не произошла тотальная ампутация кисти со сдавлениями, разрывами и скручиванием, то есть, когда мягкие ткани восстановить невозможно. Если же рана рубленная и рука или нога жизнеспособна, то сращивание и частичное восстановление функций возможно.
Мы госпитализируем по пять-семь человек каждый день. Одна из самых ярких удач - случай с мужчиной, которому отрезало кисть в районе лучезапястного сустава бытовой бетономешалкой. Так вот бетон схватился буквально шариком вокруг конечности. Меня дежурный доктор вызвал из дома, прихожу, а он молоточком отбивает бетон с отрезанной кисти. Отмыли и пришили. Работает. Процентов на 50.
100%-ного возврата функций, конечно, не бывает. Встречаются такие заявления в медицинской литературе, но это не более чем хвастовство. Если 70% функций восстановили - это уже фантастика.
- Как понять, жизнеспособна ли конечность?
- Во-первых, важно время, прошедшее от травмы до начала операции. Сроки разные для, например, ногтевой фаланги, пальцев, для средней трети кисти, лучезапястного отдела. Но в любом случае не должно пройти более восьми часов, по истечении этого срока шансы на приживание существенно сокращаются.
При этом нужно соблюсти правила фиксации и перевозки ампутированной конечности - ее надо по специальной методике обложить льдом. Просто засунуть руку в лед, как в кино, нельзя. Все процедуры должны выполнять врачи «скорой помощи». Так что в случае травмы нужно немедленно звонить в «скорую» и не пытаться ничего самостоятельно выдумывать.
Дальше мы смотрим на механизм травмы - либо это гильотинное отчленение, либо сдавление, условно говоря, бетонная плита упала. Во втором случае показаний к операции нет. Мы просто можем сформировать культю, и далее человек идет на протезирование.
В некоторых странах не развита хирургия кисти: отдают предпочтение как раз протезированию. Это, конечно, проще, чем годами восстанавливать «родные» конечности с помощью высокоточных операций.
В двух последних случаях у людей руки затянуло в станок с раскаленной резиной. Тут, помимо сдавления, еще и термическая травма была. И смысла оперировать нет. А вот если человеку просто отрубило руку, есть шанс.
Восемь часов шитья
- Как проходит такая операция?
- Первый этап - обработка - мы отмываем все специальными растворами. Затем ревизия и оценка травм. Каковы шансы благополучного исхода операции, решается коллегиально.
Если мы принимаем решение сохранить орган, делаем остеосинтез - фиксацию костей. Далее маркируем все, что повреждено - нервные стволы, сосуды, сухожилия. И потом наступает собственно этап сшивания - неторопливый и скрупулезный. Если есть возможность, бригады меняются, потому что операция может длиться до шести-восьми часов. Одному хирургу сложно просидеть над пациентом столько времени. И не выйдешь чаю попить.
Наша задача - запустить магистральный кровоток. Конечность розовеет и теплеет, значит все хорошо. Дальше начинается процесс реабилитации. То есть нам еще нужно, можно сказать, спасти свою работу. Пациент принимает специальные препараты от тромбообразования, чтобы не наступила ишемия конечности. Если этого не делать, сшитые сосуды могут забиться тромбами, и конечность мертвеет буквально на глазах.
Только после того, как конечность прижилась, через три-четыре недели мы смотрим на функционал. Если какое-то время положительной динамики в функциях кисти нет (например, сохраняется онемение, нет хвата, недостаточно точные мелкие движения, большое количество рубцовой ткани), делаем повторные и реконструктивные операции - даже через год-два, улучшать функции можно бесконечно.
Залог успеха во многом - хорошая оптика и микрохирургические инструменты. Толщина нервов в кисти - 1 мм, в пальце 0,2 мм, шовный материал - «нитки», проще говоря - иногда невозможно разглядеть невооруженным глазом. Да и микроинструментарий - наконечник пинцета, например, - иногда в собственной руке без оптики практически не видишь.
- Я правильно понимаю, что даже в самом сложном случае вы будете пытаться сохранить руку?
- Да. Мы будем восстанавливать каждый миллиметр ткани.
- Психологически как чувствуют себя ваши пациенты?
- Очень тяжело. С каждым обязательно работает психолог и, если надо, психотерапевт. Иногда и до тяжелых психиатрических случаев доходит. Это же моментальная травма, которая внезапно и кардинально меняет жизнь. Работа, бытовая жизнь, какие-то привычки - все катастрофически рушится.
Факт
Отделение травмы кисти в работе использует несколько направлений:
- Остеосинтез - при лечении переломов костей верхних конечностей при помощи современных металлоконструкций.
- Микрохирургические методы - при оперативном лечении повреждений нервов и сухожилий.
- Артроскопия верхних конечностей - малотравматичные эндоскопические операции для устранения внутрисуставных повреждений.
Кроме того, врачи используют самые современные методики лечения последствий травм и заболеваний верхних конечностей, в том числе опухолевых поражений костей и мягких тканей.
Где прячутся сухожилия
- Однажды я порезала большой палец, не могла им пользоваться, и стало понятно, что почти ничего рукой сделать не могу. Он важнее всех?
- Первый палец - главный. Он - оппонент для всех остальных и нужен во всех видах хвата. Все пальцы, так или иначе, участвуют в каких-то движениях - тонких или грубых. И эволюционно заложено, что их именно пять, а не четыре или семь. И, действительно, теряя какой-либо, люди понимают, для чего он был нужен, а в обычной жизни не замечают.
Можно натренироваться и делать тонкую работу мизинцем или указательным пальцем, но без большого обойтись сложнее, потому что на нем завязано 60% функций всей кисти. Так что с ним нужно быть особенно аккуратным и осторожным.
- Насколько работа кисти зависит от всего, что находится выше - предплечья, плеча?
- Полностью. Нервная ткань пронизывает весь орган. Но интересно, что иногда при тяжелейших травмах плеча - огромная рана от циркулярной пилы или многооскольчатый перелом - кисть работает как ни в чем ни бывало. А может быть одна небольшая ранка, например, от ножа, который точно попал в лучевой нерв плеча, - и все, кисть повисла, ни сжать, ни разогнуть.
В этом есть большая диагностическая проблема. Основную травму вылечат в районной больнице, но если функции органа потеряны, отправят к нам. А работать с пациентом по истечении трех-четырех месяцев, а то и полугода, будет непросто.
- Почему?
- Чем раньше приступить к операции, тем лучше. Если время упущено, наступает так называемая ретракция - то есть концы поврежденных структур расходятся все дальше и дальше.
Кроме того, идет дегенерация этих концов: на сухожилиях и нервах образуются рубцы, которые придется иссечь до здоровой ткани. И просто стянуть концы и сшить тоже нельзя, здесь поможет только пластика: нужно вставлять кусок нерва или сухожилия из другого места.
- Из какого?
- Из любого, разрешенного природой. Нерв для пересадки изымают чаще всего в икроножных мышцах из nervus suralis, который проходит во внешней кромке ноги.
Если вы соедините мизинец и большой палец и немного наклоните кисть к себе, то увидите на запястье сухожилие длинной ладонной мышцы. Его еще называют обезьяним. У обезьян оно в палец толщиной, мощное. У человека - атрофировалось и стало намного тоньше, нам же уже не надо на деревьях висеть. Так что часть этого сухожилия, сантиметров 15, мы можем изъять без ущерба для функционала кисти и пересадить в другое место.
Универсальный врач
- Есть какие-то специальные требования, которые предъявляются к врачам в вашем отделении?
- При всем уважении к остальным докторам, в нашем отделении работают уникальные люди. Нужно быть настоящим универсалом: работать с костями, сухожилиями, нервами и сосудами. При этом объем исследований по этой теме в мире постоянно растет.
Конечно, хорошо «изолированно» заниматься сухожилием или костью или работать на сосудах. Но таких узких специалистов собрать можно не всегда. Больных привозят и ночью. Так что врачи отделения травмы кисти должны уметь все делать сами. Пациент не должен ездить из больницы в больницу, где каждый специалист будет делать свою часть работы.
Впрочем, сосудистые хирурги приезжают нам помогать. Мы сотрудничаем в основном с железнодорожной больницей.
При любом переломе страдают мягкие ткани, и с ними нужно обязательно работать. Раньше при переломах рук врачи попросту «собирали» кости и накладывали гипс. Срослось - хорошо. Рука не работает - будем разрабатывать. Мы обязательно смотрим: все, что повреждено, нужно правильно сшить.
Это тоже непросто без отличного знания анатомии и специальных методик, а также постоянной практики. Бывали случаи, что хирурги в районах сшивали нервы с сухожилиями, потому что квалификации недостаточно. Неподготовленный врач может наделать много ошибок даже при самой простой травме.
Например, сухожилия в фаланге пальца и средней части руки требуют принципиально разного подхода. Да что там, сухожилие через сантиметр от фаланги уже совершенно другое. Нужно найти фиброзные каналы, поперечные и крестообразные связки, оценить массу всего и в зависимости от этого выбрать методику. Просто найти порыв и сшить его недостаточно. Хотя кажется, что все просто.
Факт
В год отделение травмы кисти принимает почти 1500 человек, еще примерно столько же проходит амбулаторный прием в приемном отделении, без госпитализации. Врачи проводят около 2000 операций. Еще порядка 1000 человек со всего края попадают на консультативный прием.
Самое важное - в нашем Telegram-канале
