"Здоровье" - один из четырех приоритетных нацпроектов, запущенных правительством в начале этого года - до сих пор вызывает вопросы у простых медиков и у руководителей медучреждений. И вдобавок нагнетает напряжение в медицинских кругах - врачи и медсестры не могут понять, почему одним платят (будут платить) больше, а другим - нет. А тем временем властные структуры выдают информацию об ударной реализации проекта с регулярностью сводок с фронтов…
Известный в Алтайском крае общественный и политический деятель кандидат медицинских наук Константин Емешин дал общую оценку "Здоровью" спустя полгода после рождения младенца-нацпроекта. Емешин хоть и называет правительственное детище стихийным бедствием, но считает, что некоторые "несправедливости", например в оплате труда медработникам, можно использовать как импульс для реформирования той же системы оплаты труда в здравоохранении*.
По мнению Константина Емешина, чрезвычайная активность чиновников в продвижении нацпроекта как реформы - это не более чем "политическое решение "вбросить" деньги в здравоохранение и облечь это в мощный пиар-проект". Емешин говорит, что чиновники, создавая "Здоровье", не изобрели велосипед, а использовали вполне классические подходы.
Финансовый проект
"Здоровье" - финансовый проект, который содержит три группы механизмов, уверен Константин Емешин.
Традиционные механизмы использовали как в СССР, так и в новой России, и они просто вошли в этот проект составной частью. (Речь идет о повышении квалификации и подготовке медицинских кадров. По проекту намечено повысить квалификацию 6228 врачей. Тем самым, по мнению Емешина, национальный проект не столько увеличил возможности вузов, сколько вузы смогли получить небольшой, но гарантированный государственный заказ.)
Централизованные закупки автомобилей, оборудования, вакцин, диагностических наборов и тест-систем - этот раздел нов лишь алгоритмом распределения оборудования по регионам (ранее закупки делались за счет индивидуальных решений).
- При этом известно: централизованные закупки неэффективны, так как в основном делаются федеральными чиновниками на формальных тендерах, - уверен Емешин, - а коррумпированность приводит к тому, что закупленное оборудование зачастую оказывается не нужным, а чаще избыточным по своим возможностям. Например, в одну из районных больниц края поступил рентгенаппарат с 70 функциональными возможностями. Но реально в ЦРБ используются только две…
Строительство центров - тоже традиционная форма финансирования. Например, в Барнауле уже десятилетие строятся краевая больница (за счет федеральных средств) и другие объекты.
Вторая группа механизмов раньше использовалась мало, но сейчас реализуется в проекте как оплата медицинских услуг региональным лечебно-профилактическим учреждениям из федерального бюджета. В двух вариантах: оплата отдельных медуслуг и родовой сертификат.
Третью группу механизмов Константин Емешин обозначил как экзотическую: это система доплаты участковым врачам персонифицированно по должностям и через специальные счета из федерального бюджета.
-Я как-то сравнивал это с идеей поднять российскую промышленность путем доплаты из федерального бюджета каждому токарю, - говорит Константин Николаевич. - Вот почему этот механизм обозначен именно как ЭКЗОТИЧЕСКИЙ - он не укладывается ни в какие каноны систем оплаты труда. Этот механизм продвижения средств из федерального бюджета и породил, пожалуй, основную массу организационных проблем.
ЦИТАТА
Константин Емешин: "Я спросил одного из краевых руководителей здравоохранения: "Какой эффект от национального проекта?" Он предельно просто ответил: "Нам что-то дают, мы берем. Правда, отчетность просто превышает всякие разумные пределы, максимально формализована и не имеет никакого отношения к медицине. Возросло социальное напряжение в коллективах".
Классика и практика
Принципы реформ здравоохранения Их реализация в нацпроекте "Здоровье"
1. Деньги должны двигаться за пациентом 1. Авторы национального проекта деньги пускают из федерального бюджета в больницы. Исключение составляет "родовой сертификат", по которому деньги идут за беременной женщиной. Но и здесь ограничения, так как родовой сертификат не работает, если женщина выберет частную женскую консультацию. Стало быть, отдается приоритет не правам пациента, а правам государственных и муниципальных больниц. Обращения пациентов в отдел по защите прав пациентов показывают, что никаких принципиальных изменений в работе участковых врачей не произошло, но резко снизилась доступность консультаций узких специалистов.
2. Фондодержателем должен быть врач общей практики, получающий деньги по подушевому нормативу. То есть традиционно больницы получали деньги из бюджета на содержание койко-места (освещение, отопление, лекарства, оборудование, медперсонал и т. д.). 2. Авторы национального проекта законсервировали еще одну несуразицу существующей системы здравоохранения: стационары стали получать деньги за количество качественно пролеченных пациентов, поликлиники - за… пустые посещения.
3. Больницы должны были стать самостоятельными хозяйствующими субъектами, которые работают на конкурентном рынке медицинских услуг и сами определяют системы оплаты труда персонала в зависимости от объема и качества выполненных услуг. 3. Доплата всем врачам первичного звена приводит к уравниловке, поскольку ни коллектив, ни руководитель не могут влиять на величину этой доплаты.
4. Необходимо исключить многоканальность финансирования лечебных учреждений и связанную с этим многовариантность ведения бухгалтерского баланса, поскольку бюджетный, страховой, финансовый потоки имеют принципиально различные финансовые механизмы. Плюс еще такой поток, как платные услуги. В последние годы добавлялся еще поток из Пенсионного фонда. 4. Серьезным негативным фактором является усугубление проблемы многоканальности финансирования больницы. Если ранее деньги поступали в больницу по трем каналам - из бюджета по смете и штатному расписанию, из системы медстрахования за пролеченного больного, от пациента за платную услугу, то теперь добавились еще каналы продвижения средств на доплаты участковым работникам через специальные счета, за проведение диспансеризации черед фонд социального страхования. Все это фактически доводит проблему бухгалтерского учета до абсурда - нельзя составить единый баланс больницы и нельзя провести единый анализ хозяйственной деятельности больницы. Это благодатная почва для бесхозяйственности и теневой экономики (коррупции).
5. Необходимость предоставления больницам четкого юридического статуса. Статус "УЧРЕЖДЕНИЕ" предполагает, что его финансирование обеспечивает учредитель; реально же больницы получают существенный финансовый поток из средств медицинского страхования и за счет платных услуг. 5. С внедрением нацпроекта получилось, что больницы получают финансовые потоки из четырех источников: местного бюджета, от Фонда медицинского страхования, от платных услуг и прибавился федеральный бюджет.
По мнению Константина Емешина, позитив от национального проекта "Здоровье" в том, что в здравоохранение пошли деньги. Так, анализ кассового исполнения бюджетов по данным казначейства за первые пять месяцев 2006 года показал прирост средств по строке "здравоохранение" по сравнению с тем же периодом 2005 года + 33,3%, в том числе: федеральный бюджет +54,8% и региональные бюджеты +29,7%.
Хотя подобный прирост, судя по суммам, обеспечен национальными проектами не более 10-15%, но для здравоохранения все равно - лишь бы шли деньги. Анализ этих цифр показывает еще один эффект национального проекта - централизация средств на здравоохранение на федеральном уровне.
Справка "СК"
Константин Николаевич Емешин, кандидат медицинских наук, руководитель отдела по защите прав пациентов Автономной некоммерческой организации "Медицина и право", председатель правления Алтайской краевой общественной организации "Школа реальной политики", кандидат медицинских наук. Занимается реформами здравоохранения с 1978 года, участник международного проекта "ЗдравРеформ". С 1997 года - председатель общества защиты прав пациентов организации "Медицина и право".
Анастасия МАСИБУТ.
*Публикация подготовлена на основе доклада Константина Емешина "Национальный проект "Здоровье" - политический проект или логика реформ здравоохранения".
Самое важное - в нашем Telegram-канале
