Лечение конкретной опухоли
В 2024 году в России впервые выявили 83 768 случаев рака молочной железы. При этом заболевание все чаще удается обнаружить на ранних стадиях, когда его можно лечить радикально. В целом по России доля злокачественных опухолей, выявленных на I–II стадиях, в 2018–2024 годах выросла с 56,4% до 61,4%.
В Алтайском крае рак молочной железы также остается главным онкологическим заболеванием среди женщин: на него приходится 22,7% всех злокачественных новообразований у женщин. В 2024 году от него умерли 319 жителей края, в 2025-м — 373.
Но статистика — только одна часть истории.
«Сегодня лечение данной болезни с онкологической точки зрения — совершенно другая проблема, чем пять, а тем более 15–20 лет назад. Это два разных мира», — говорит врач-онколог, химиотерапевт Евгений Ледин.
Одна из главных перемен произошла в самом понимании болезни. Раньше рак молочной железы во многом воспринимался как единое заболевание, для которого существовал относительно ограниченный набор вариантов лечения.
Сегодня врач сначала пытается как можно точнее понять, какая именно опухоль находится перед ним. Для этого исследуют ее свойства: есть ли на поверхности опухолевых клеток определенные белки, реагирует ли опухоль на женские гормоны, есть ли особенности в генах.
От результатов этих исследований зависит лечение. Одной пациентке прежде всего нужна гормональная терапия, другой — химиотерапия, третьей — препарат, который действует на конкретную особенность опухолевых клеток. Именно поэтому два человека с одинаковым диагнозом «рак молочной железы» могут получить совершенно разное лечение.
По словам Евгения Ледина, улучшение результатов связано сразу с несколькими факторами:
«Смертность от рака молочной железы продолжает устойчиво снижаться. В первую очередь за счет ранней диагностики, во вторую очередь — за счет достижений медицины, которые для меня как химиотерапевта наиболее интересны».
Операция становится все более щадящей
Изменилась и хирургия. Еще сравнительно недавно удаление молочной железы часто сопровождалось удалением большого количества лимфатических узлов в подмышечной области. Сегодня врачи стараются сохранить как можно больше здоровых тканей, если это позволяет ситуация.
При определенных опухолях вместо удаления большого числа лимфоузлов проверяют так называемые сторожевые лимфатические узлы — первые узлы, куда может попасть опухолевый процесс. Если они не поражены, более серьезное вмешательство зачастую не требуется.
Это важно не только с точки зрения внешности. Удаление большого количества лимфоузлов может нарушить отток жидкости и привести к лимфедеме — постоянному отеку руки.
«Все делается для того, чтобы организм не выгребать из подмышечной области большие массивы лимфатических узлов. Смысл современной хирургии — чтобы женщина жила не только долго, но еще и максимально качественно», — говорит Ледин.
Одновременно активно развивается реконструктивная хирургия: форму груди можно восстанавливать сразу во время операции по удалению опухоли.
«Еще 10 лет назад после операции без слез на женщину невозможно было посмотреть. Есть рубец, как железная дорога и гладкая грудная клетка без признаков молочной железы. То, в чем сейчас соревнуются хирурги, выступая на конгрессах, это реконструктивно-пластическая хирургия. Как сделать так, чтобы после хирургического лечения женщина выглядела не то что не хуже, а даже лучше», - объясняет специалист.
В российских онкологических центрах развиваются и технологии лечения уже возникшего лимфедема. Например, специалисты НМИЦ онкологии Минздрава России применяют микрохирургические операции, которые помогают восстановить нарушенный отток лимфы.
Лекарственная революция
Одно из самых интересных направлений последних лет — так называемые конъюгаты антитело–лекарственное средство. Название сложное, но принцип довольно понятный.
Можно представить такую систему как «адресную доставку». Одна часть препарата находит опухолевую клетку по характерному для нее признаку. Вторая несет лекарство, которое эту клетку уничтожает. То есть вместо того, чтобы воздействовать на организм максимально широко, препарат старается доставить противоопухолевое вещество туда, где оно нужнее всего.
«Конъюгаты — это особый класс препаратов, которые сочетают таргетную терапию, где молекула находит опухолевую клетку, и цитостатическую терапию. Комбинация этих двух молекул – самой транспортной молекулы, которая находит опухолевую клетку, и посаженного на нее цитостатического препарата – позволяет достигнуть в опухолевой клетке сверхвысокой концентрации препарата. В результате этого гибнет не только сама опухолевая клетка, но и окружающие. Это называется эффектом убийства свидетеля», — объясняет Евгений Ледин.
Именно этот класс лекарств уже серьезно изменил лечение некоторых форм распространенного рака молочной железы.
Особенно наглядно это видно на примере белка HER2. Раньше врачи условно разделяли опухоли на HER2-положительные и HER2-отрицательные.
Если белка HER2 было мало, специальное лечение против него обычно не применяли. С появлением новых препаратов ситуация изменилась. Выяснилось, что даже небольшое количество HER2 на поверхности опухолевой клетки в некоторых случаях можно использовать как «адрес» для доставки лекарства.
Так появилось понятие HER2-low, то есть «низкий уровень HER2». В исследовании DESTINY-Breast06 препарат трастузумаб дерукстекан у пациенток с гормонозависимым метастатическим раком молочной железы и низким уровнем HER2 позволил увеличить время без ухудшения болезни: 13,2 месяца против 8,1 месяца при стандартной химиотерапии.
«С точки зрения лекарственной противоопухолевой терапии это просто космос. Это лекарственные корабли, летающие высоко-высоко. Это те результаты, которые не снились онкологам. Выход конъюгатов – это революция в лечении рака молочной железы. Это абсолютно новый класс препаратов.
Российские специалисты также рассматривают HER2-low как новое важное направление лечения. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина отмечает, что новые препараты позволяют лечить часть пациенток, которые раньше фактически считались HER2-отрицательными.
Иными словами, у врачей появились возможности воздействовать на опухоли, для которых еще несколько лет назад подходящей мишени не было.
Иммунотерапия работает, но подходит не всем
Еще один известный современный подход — иммунотерапия. Ее задача заключается в том, чтобы помочь иммунной системе лучше распознавать и атаковать опухолевые клетки. Однако здесь особенно важно не создавать ложных ожиданий: иммунотерапия не является универсальным лекарством от рака молочной железы.
Наиболее убедительные результаты получены при тройном негативном раке молочной железы — одном из наиболее сложных подтипов заболевания. Для части таких пациенток добавление пембролизумаба (иммуноонкологического препарата) к химиотерапии улучшает результаты лечения.
При этом ученые продолжают искать признаки, которые заранее покажут, кому иммунотерапия поможет, а кому нет. НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина прямо отмечает это направление как одну из важнейших задач современной персонализированной онкологии.
Генетический анализ помогает выбрать лечение
Все большее значение приобретает и генетика. Например, у части женщин обнаруживаются наследственные изменения в генах BRCA1 и BRCA2. Для таких пациенток существует отдельная стратегия лечения. Один из препаратов — олапариб — позволяет дополнительно снизить риск возвращения болезни и смерти.
В исследовании OlympiA через шесть лет наблюдения общая выживаемость пациенток, получавших олапариб после основного лечения, была выше на 4,4 процентного пункта, а относительный риск смерти снизился на 28%.
Это хороший пример того, как генетический анализ перестает быть исключительно способом оценить наследственный риск. Он все чаще помогает врачу решить, какое лечение будет наиболее полезным именно этой пациентке.
Химиотерапия никуда не исчезает
На фоне разговоров о новых лекарствах может показаться, что классическая химиотерапия постепенно становится ненужной. Это не так. Она по-прежнему остается важной частью лечения многих пациенток. Но теперь врачи стараются точнее определить, кому она действительно необходима.
Например, при некоторых гормонозависимых формах распространенного рака молочной железы вместо химиотерапии или до нее можно использовать комбинацию гормонального препарата и специальных таргетных лекарств.
Исследования показывают, что такой подход может дольше контролировать болезнь и при этом переноситься лучше. Поэтому современная онкология движется не к отказу от химиотерапии, а к принципу: не давать тяжелое лечение автоматически, если есть более подходящий вариант.
Сохранить жизнь и ее качество
Современная онкология постепенно меняет саму цель лечения. Важно не просто уничтожить опухоль или максимально продлить жизнь. Важно сделать это с минимально возможным ущербом для самой жизни.
Именно поэтому новые лекарства развиваются одновременно с хирургией, которая старается сохранить ткани, и технологиями, позволяющими уменьшать последствия лечения.
«Сегодня результаты хирургического лечения — это одномоментные реконструктивно-пластические операции с восстановлением формы пораженной и противоположной груди», — говорит Евгений Ледин.
При этом остается фундаментальная вещь, которую новые препараты отменить не могут: чем раньше обнаружена опухоль, тем больше возможностей ее полностью вылечить.
По данным НМИЦ онкологии Минздрава России, при раннем выявлении рак молочной железы излечим примерно в 90% случаев. Поэтому будущее лечения — это не одна «волшебная таблетка». А сочетание ранней диагностики, точного определения особенностей опухоли, правильной операции и все более адресных лекарств.
