Главный врач барнаульской клиники рассказал, как система страхования работает с частным бизнесом в медицине

По самым строгим требованиям

— Сейчас у вас две клиники - на улицах Петра Сухова и Балтийской. Как выбирали место для новой?

— Мы увидели недостроенное здание на ул. Энтузиастов, 33-б, которое могло бы нам подойти, это напротив Парка спорта. Рассматривали удобство подъездных путей, маршрутов общественного транспорта, оценивали количество жителей. Микрорайон густо населен, много и взрослых, и детей. И там мало стационарных медицинских организаций, в основном население обслуживают поликлиники - №9 и №14.

— Что пришлось сделать в новом здании, чтобы приспособить его для медицинских целей?

— Пришлось сделать некоторую перепланировку с помощью проектного института. Все привели в соответствие с санитарными и строительными нормами и правилами. Мы даже сработали наперед - есть некоторый «запас» на годы, если в правилах вдруг появятся ужесточения.

Например, в отличие от операционной на ул. Балтийской, стерильные потоки разделены по половому признаку: хирурги-женщины попадают в операционную через отдельный санитарный пропускник. Это современные требования, они учтены и будут работать еще долго. То же касается вентиляции и систем тонкой очистки воздуха.

— Как устроена клиника?

— Сейчас там функционируют три этажа. На первом - амбулаторно-поликлиническая часть, рассчитанная на 100 посещений в смену, перевязочные, кабинеты приема врачей и функциональной диагностики. На втором - процедурный кабинет, стационар на 16 коек, на третьем - оперблок с ординаторской, палатой интенсивной терапии на две койки со всей жизнеобеспечивающей аппаратурой. В цокольном этаже - технические помещения.

Главный врач Консультативно-диагностического центра «Добрый доктор» Богданов Сергей Викторович.

Дмитрий Лямзин.

Не ждите очереди

— Какие услуги будет оказывать новая клиника?

— Основное направление - круглосуточный и дневной урологический и проктологический стационары. Проктологи, урологи и хирурги также будут вести здесь амбулаторный прием.

Дело в том, что урологические и проктологические операции с эпидемиологической точки зрения считаются «условно грязными». Мы ограничивали их проведение на ул. Балтийской, 4-а, делали только в конце рабочего дня, чтобы можно было сразу закрыться и сделать генеральную уборку помещений. Эти операции были редкими, сейчас есть возможность увеличить количество таких вмешательств.

— Насколько велика проблема с урологической и проктологической медпомощью в Барнауле?

— Урологические отделения есть в 11-й больнице и больнице РЖД, проктологией занимаются лишь в одной - 4-й городской. Между тем, такие специалисты востребованы. На плановую медицинскую помощь по этим направлениями сформировалась очередь. Пациенты вынуждены ожидать операций больше 30 дней, что недопустимо по требованиям программы госгарантий.

Новый стационар будет включен в систему обязательного медицинского страхования и увеличит доступность гарантированной и бесплатной медпомощи. Причем не только жителям Алтайского края, но и других регионов России.

Главный врач Консультативно-диагностического центра «Добрый доктор» Богданов Сергей Викторович.

Дмитрий Лямзин.

Как попасть в новую клинику «Добрый доктор»

— Сколько человек вы сможете принять?

— На оставшиеся полгода 2019-го мы планируем 680 случаев оказания медпомощи в условиях стационара.

— Что нужно, чтобы попасть в вашу клинику бесплатно?

— Направление из любой медицинской организации, имеющей лицензию.

Дело в том, что закон предусматривает при оказании плановой медпомощи выбор медорганизации и врача. Если врач в поликлинике дает вам направление в стационар или на прием к узкому специалисту, он обязан рассказать вам обо всех местах, где вы можете такую услугу получить бесплатно, в том числе и о нашей клинике. По факту, конечно, так не происходит.

Другой случай, когда пациент обратился с какими-то жалобами непосредственно в нашу клинику. Тогда направление может дать уже наш врач, и в дальнейшем также можно получить помощь бесплатно.

Главный врач Консультативно-диагностического центра «Добрый доктор» Богданов Сергей Викторович.

Дмитрий Лямзин.

— Пациенты без направления обслуживаются платно?

— Для оказания платных услуг есть всего четыре повода, утвержденных постановлением правительства №1006:

Желание получить медпомощь анонимно. Пациент может не предоставлять никаких документов вообще.
Если пациент не является гражданином Российской Федерации.
Если нет медицинских показаний для медпомощи. Человек пришел не потому что у него что-то болит, а просто сделать, например, УЗИ «щитовидки» на всякий случай. Вот любопытство государством не оплачивается.
Оказание помощи на иных условиях, нежели предусмотрено территориальной программой ОМС. Скажем, если в программе сказано, что оплачиваются операции при аппендиците или грыжах открытым способом, а вы хотите наиболее щадящим, эндоскопическим, придется платить. Или когда используются какие-то технологии, которые не обязательны, но пациент говорит «хочу так».

А также если плановая помощь оказывается в более ранние сроки, чем установлено в терпрограмме, или в условиях повышенной комфортности.

— Вы готовы принимать пациентов не только из Барнаула, но и со всего края. Как сельским жителям попасть к вам?

— Проблема в том, что узкие специалисты действительно остались практически только в городе, и сельским жителям труднее попасть на прием, не говоря о стационарном лечении. Районные пациенты должны знать, что даже если они приехали без направления терапевта или хирурга к проктологу в нашу клинику, они могут пройти платную консультацию и получить направление на операцию, которую сделают бесплатно.

Либо сельские жители также могут приехать с направлением от своего терапевта или хирурга, тогда все будет бесплатным.

Не стоит ждать очереди на операцию полгода. Мы примем пациентов с любыми направлениями, даже выписанными на другое лечебное учреждение. По телефону вам расскажут, какой перечень анализов нужен для госпитализации. Вы можете пройти эти обследования у себя в поликлинике бесплатно, а потом приехать к нам и сразу лечь в стационар. Прооперируют вас в тот же день.

Главный врач Консультативно-диагностического центра «Добрый доктор» Богданов Сергей Викторович.

Дмитрий Лямзин.

Целевые деньги

— За «бесплатных» пациентов частным клиникам платят страховые компании. Насколько тариф покрывает ваши затраты?

— Деньги не такие уж и большие: тариф ОМС - это лишь 60-70% от реальных затрат медорганизации на лечение пациента. Но суть проблемы в другом: предприниматели готовы вкладывать деньги в медицинский бизнес, в программы по строительству и расширению сети, но их ограничивает статья 39 ФЗ №326 об обязательном медицинском страховании. Она предусматривает целевое использование средств ОМС.

Территориальные фонды ОМС превратили использование средств в какую-то систему наказаний. То есть если вы потратите средства, полученные за качественно оказанную медицинскую помощь не на те «цели», что указаны в тарифе, фонд (а арбитражный суд чаще встает именно на его сторону) заберет эти деньги.

Так происходит не только с частными клиниками, находящимися в системе ОМС, но и с государственными. Например, знаю, что 9-я поликлиника потеряла больше 50 млн рублей из-за ремонта. Сейчас там удобная парковка, место для хранения колясок в детском отделении, внутрь приятно зайти, есть открытая регистратура. Но территориальный фонд посчитал, что страховые деньги потрачены «нецелевым образом».

Я понимаю, если бы средства ОМС руководители медорганизаций использовали для покупки яхт. Тогда это точно нецелевое использование. Но почему нельзя их потратить на дополнительные анализы для пациента и развитие медорганизации в интересах пациентов по ОМС, я не понимаю. Это какой-то очень несправедливый механизм.

Главный врач Консультативно-диагностического центра «Добрый доктор» Богданов Сергей Викторович.

Дмитрий Лямзин.

Сверх всяких планов

— Сколько пациентов вы принимаете по полисам ОМС?

— Мы вошли в систему в 2010 году. Каждый год до 1 сентября мы подаем заявление о продлении. Нам дают некий «заказ». Примерно в год у нас есть 6000 законченных случаев лечения в стационаре и около 19 тыс. пациентов мы обслуживаем бесплатно амбулаторно по полисам ОМС. При расчете объемов медицинской помощи на следующий год берется среднее число случаев за предыдущие два года.

Однако эти объемы подлежат корректировке. Например, внедряются новые технологии, операции проводятся легче, люди выписываются быстрее, так что можно принять больше пациентов.

Тогда мы пишем в комиссию по разработке территориальной программы ОМС ходатайство об увеличении объемов помощи. Но они не всегда реагируют. Например, несколькими годами ранее комиссия приняла понижающие коэффициенты «для тех, кто хорошо работает». То есть если вы нравитесь пациентам и они к вам идут, то платить вам будут меньше, потому что вы превышаете установленный объем.

Так вот в 2016 и 2017 годах нам сокращали объемы финансирования. Дела подобного рода дошли до верховного суда, и мы в краевом арбитраже иск выиграли. В определении было сказано, что недостатки планирования в регионах не должны влиять на медицинские организации.

— То есть, если «бесплатных» пациентов оказывается больше нормы, то за них клинике никто не платит?

— Да. Но даже если заявленный объем исчерпан, мы не имеем права отказать пациенту в бесплатной помощи. А фонд может не платить.

Иными словами, если до 1 сентября мы не подаем заявку, то просто на год остаемся без средств ОМС и можем не принимать бесплатно. Но если заявка подана, мы обязаны принимать пациентов по страховым полисам вне зависимости от заявленных объемов. Выйти из системы в течение года нельзя. Эти условия для всех организаций независимо от формы собственности одинаковые и, на мой взгляд, достаточно кабальные.

Главный врач Консультативно-диагностического центра «Добрый доктор» Богданов Сергей Викторович.

Дмитрий Лямзин.

Участники системы - территориальный фонд, страховые компании и медорганизации всех форм собственности. Последние как раз оказываются наиболее уязвимым звеном.

— С количеством пациентов все понятно. А когда за этими пациентами «приходят» деньги?

— После того, как пациент пролечен, мы подаем реестры в фонд, фонд распределяет все случаи по страховым компаниям, затем мы подаем им счета на оплату. Деньги поступают. Раз в два года представители фонда проверяют, как мы тратим эти средства, и тут возникает то самое «нецелевое использование».

То есть вы оказали медицинскую помощь, жалоб нет (страховые компании постоянно отслеживают качество обслуживания), вложились в ремонт, строительство новых клиник, покупку медицинского оборудования, например, но фонду «не понравилось» как вы потратили деньги.

Вернуть потраченное

— Если бесплатных пациентов больше, чем средств на их лечение из ОМС, как клиника может вернуть деньги?

— Только через суд. В некоторых регионах медорганизации просто закрывались, потому что так работать невозможно.

Например, на грани закрытия была частная кардиоклиника в Санкт-Петербурге. Она оказывала, в том числе, экстренную помощь - имела свою «скорую помощь». Они умудрялись за 15 минут забрать пациента с инфарктом из дома или с места происшествия и с помощью высокотехнологичного оборудования поставить стент в сосуд, минимизируя или совсем устраняя все последствия инфаркта. Все пациенты выживали. Качество оказания помощи было просто на высоте.

Но им «поставили» слишком маленький объем медпомощи. Получилось, что пациенты их вызывают, они не имеют права отказать, но деньги не платят. Они брали займы у банков, кое-как поддерживали инфраструктуру, два года бились в судах, прежде чем удалось все же достать эти деньги из фонда ОМС.

Теперь это стало прецедентной практикой. Суды стали вставать на сторону медорганизаций. В случае недофинансирования частные клиники все больше и больше обращаются в суды.

Главный врач Консультативно-диагностического центра «Добрый доктор» Богданов Сергей Викторович.

Дмитрий Лямзин.

Сокращение рисков

— При всех недостатках системы ОМС частные медорганизации хотят быть в нее включенными. В чем плюс?

— Средства ОМС - это деньги, на которые можно рассчитывать, исходя их опыта работы в предыдущие годы. Таким образом организация может прогнозировать свою экономику. Это планируемая часть дохода, все остальное - риски бизнеса. Можно сказать, что нахождение в системе ОМС - это один из механизмов снижения рисков.

— Что, по-вашему, могло бы изменить существующее положение?

— Антимонопольная служба еще в 2017 году предложила правительству внести изменения в законодательство об ОМС. Там было два главных пункта: сделать прозрачным распределение объемов медпомощи между организациями любой формы собственности и убрать ст. 39 о целевом использовании.

К июлю 2018 года поправки должны были внести, но по факту статья действует, и территориальные фонды ею пользуются, постоянно забирая деньги у частных, а также и без того недофинансированных государственных учреждений.

Положительный момент - реализация Указа Президента РФ и Постановления Правительства РФ «о развитии конкуренции», в том числе и в здравоохранении. В целях реализации этих нормативных актов региональный Минздрав разработал и принял в 2019 году систему развития конкуренции в медицинской сфере и недопущению нарушений антимонопольного законодательства в Алтайском крае.

Если не будет страховых компаний и территориальных фондов ОМС, государство сможет напрямую платить медикам, и помощь пациентам будет оказана. А вот если не будет медицинских организаций, никто никого лечить не сможет.