Флюорография и иммунодиагностика
- Как выглядит Алтайский край на фоне всей России по заболеваемости?
- В России у нас 79 ранговое место по туберкулезу из 86, то есть, мы в аутсайдерах. И весь Сибирский федеральный округ где-то рядом с нами. Этому есть историческое объяснение. Сибирь - изначально край ссылок с неблагоприятными погодными условиями и голодом, а значит и развитием туберкулеза.
Заболеваемость здесь всегда была выше, чем в других регионах. Но сейчас она снижается, причем теми же темпами, что и в европейской части. Эпидемиологическая ситуация стабильная. В прошлом году мы очень радовались тому, что снижается и показатель смертности, в этом году такого достичь не удалось.
Мы стали искать причины. И увидели, что при профилактических осмотрах стало выявляться больше форм с поражением легочной ткани. Это говорит о том, что флюорография не всегда может выявить больного туберкулезом.
- В таком случае, какие еще методы имеются в арсенале врачей?
- Охват населения профилактикой на сегодняшний день - 77%. Это почти 1 млн 800 тыс. жителей края. Для сравнения: в Москве - 51%. Сюда входит и флюорография, с помощью этого метода у нас обследуют 52% людей. А также иммунодиагностика и исследование мокроты на ДНК микобактерии.
Сейчас иммунодиагностика применяется только в группах риска, например, для людей, получающих иммуносупрессивную терапию - генно-инженерные биопрепараты, используемые при аутоиммунных заболеваниях и в онкологии. А хотелось бы этот метод применять повсеместно, для более широких слоев населения.
Если пробы дают положительные результаты, а на флюорограмме мы не видим никаких изменений, то мы говорим о латентной туберкулезной инфекции, при которой необходимо назначать профилактическое лечение. Такая терапия займет от месяца до трех. Если же туберкулез перейдет в открытую стадию, то лечиться нужно будет от восьми до 24 месяцев.
- Почему иммунодиагностику не делают всем?
- Нет нормативов. У главврачей даже нет такой статьи расходов. Между тем, диагностика и профилактика должна вестись в первичном звене. Мы с вами сейчас фактически находимся в туберкулезной красной зоне, и массово заводить сюда здоровое население - неправильно.
Как ввести иммунодиагностику в общелечебную сеть - сейчас мы над этим работаем.
Условное выздоровление
- Почему вопрос иммунодиагностики остро встал только сейчас?
- Как мы помним, два года назад у нас началась пандемия ковида. Недавно Москва выбрала 10 территорий, включая Алтайский край, чтобы мы проанализировали: станет ли больше туберкулеза, если все переболеют ковидом.
Мы уже отправили отчет. В нем большие расчеты и таблицы, но, если кратко, то получается, что каждый пятый человек с впервые выявленным туберкулезом в 2021 году перенес ковид.
Общая информация по всем 10 регионам будет готова к съезду фтизиатров в июне. Но, думаю, результат понятен и неутешителен. Его подтверждают и исследования китайских врачей: туберкулеза будет больше.
Дело в том, что ковид вызывает временное угнетение иммунитета, в течение двух месяцев после болезни количество Т-лимфоцитов существенно уменьшается. А это именно те клетки, которые поддерживают противотуберкулезный «баланс» сил в организме. Кроме того, некоторые препараты от коронавирусной инфекции, конечно, спасают жизни, но это сами по себе иммуносупрессоры.
Иммунологические пробы покажут, что человек инфицирован, туберкулез начинает поднимать голову. Проще подавить его на том этапе, чем потом лечить открытые формы.
Кроме того, часто у людей, перенесших 50-70%-ное поражение легких, есть остаточные явления - ткань легких заменяется соединительной, появляются фиброзы - проще говоря, рубцы. На флюорографии они могут быть ошибочно приняты за туберкулез. В общем, выздоровление от ковида - оно такое, условное.
Два года у нас все медработники были брошены на борьбу с ковидом, так что в профилактической работе пробита большая брешь. После пандемии мы надеемся охватить осмотрами 95% населения и тогда сможем сдерживать туберкулез.
- В структуре заболеваемости как выглядят разные формы туберкулеза?
- Еще пять-шесть лет назад мы выявляли около 2000 больных, в 2021-ом зарегистрировали 1101 человека. При этом 39,5% из них страдают ВИЧ-инфекцией. Это очень тяжелая сочетанная патология, которая в большинстве случаев ведет к сепсису и гибели. Такая молниеносная форма - либо ты за две-три недели вылечил больного, либо похоронил.
Еще у 35% впервые выявленных заболевших сразу обнаруживается лекарственно устойчивый туберкулез. То есть вопрос не в количестве заболевших, а в тяжести и сложности пациентов.
Бактерия ничего не боится
- Что такое лекарственно устойчивый туберкулез, и чем он страшен?
- В Алтайском крае сформировалось большое ядро людей-бактериовыделителей, которые не долечились до конца. Как это бывает: человеку назначается лечение, он почувствовал себя легче и бросил принимать препараты. Есть и другие причины: пора на вахту ехать, или огород садить, или корову покупать и прочее - то есть, некогда лечиться. А другая часть этих людей периодически «отбывает» в места лишения свободы.
Через 72 часа неприема лекарств микобактерия вырабатывает устойчивость к назначенным, но брошенным препаратам. Это - мутации на генном уровне. То есть, следующее поколение - «детки» этой устойчивой микобактерии - также будут устойчивыми и придется менять всю схему лечения. Такой человек реально становится биологическим оружием. В среднем он инфицирует до 15 человек в год, которые тоже получают изначально устойчивый туберкулез.
На сегодняшний день в арсенале фтизиатров всего 16 различных препаратов - пять для лечения чувствительного туберкулеза и 11 - для нечувствительного. Из этих 11 на курс лечения надо выбрать сразу пять-шесть. Мы делаем специальный лекарственный тест, а оказывается, что человек уже устойчив к семи.
Туберкулез становится невосприимчивым, как правило, сразу к трем-четырем антибиотикам. Если человек бросает лечение, и бактерии снова приспосабливаются, то к третьему курсу лечить пациента уже просто нечем: его бактерии вообще не боятся ничего.
В таких случаях мы привлекаем еще и хирургов - будет операция. Причем люди почему-то до последнего «держатся» за свои легкие, наполовину сгнившие. Не надо бояться, вы будете дышать и даже бегать после лечения. Мы уберем то, что и так сейчас не работает и работать не будет. Раньше такие операции были травмирующими, сейчас есть малоинвазивные, щадящие технологии.
Ядро таких людей с устойчивыми формами достаточно велико. Причем не только у нас, но и во всех регионах Сибири, поскольку миграцию никто не отменял, мы - как сообщающиеся сосуды.
Сегодня внесены поправки в законодательство о принудительной госпитализации больных туберкулезом. Но проблема в том, что ни в Алтайском крае, ни в России нет учреждений с закрытым контуром, где можно было бы держать таких людей действительно под замком.
- Как сейчас проходит такая госпитализация?
- В принудительно-добровольном порядке. Мы подаем судебные иски, судья принимает решение о недобровольной госпитализации, больного приводят к нам судебные приставы. А он завтра или послезавтра просто от нас сбегает. Тогда мы подаем еще один иск - на неуважение к решению суда. Там более серьезное наказание. Как правило, только со второго раза, человек, наконец, ложится в стационар.
Никуда не выходите
- Как лечили туберкулезных больных во время ковидной пандемии?
- Точно так же, как и все медучреждения, мы ограничили плановую помощь. В первый год мы вообще не знали, как работать: страшно же всех подряд положить в стационар и заработать еще и внутреннюю вспышку ковида.
Поэтому ,если в семье не было беременных и детей, пациентов отправляли на самоизоляцию, взяв все «подписки о невыходе» и возили им лекарства на дом. Объясняли: не надо к нам в автобусе ехать через весь город с заразной формой туберкулеза!
Разумеется, не все пациенты соблюдали режим самоизоляции и проконтролировать это невозможно. Мы лечим лекарственно устойчивый туберкулез на дому, чтобы человеку жизнь спасти, но куда он там выбегал из дома, не знаем. Хорошо, конечно, что туберкулез не настолько контагиозное заболевание, как ковид, и 2021 год нам удалось пройти со снижением заболеваемости.
Сегодня мы полностью возобновили плановую госпитализацию и создали специальное ковидное отделение на первом этаже стационара.
Болеть не стыдно
- Как можно заболеть туберкулезом? Любой чих коллеги по работе или соседнего пассажира в автобусе может к этому привести?
- Можно заболеть, когда вы больше восьми часов на работе сидите рядом с коллегой, у которого открытая форма туберкулеза, в непроветриваемом помещении. Он кашляет, а вы с ним еще и едите из одной тарелки. Должен быть тесный контакт восприимчивого организма с очень сильным микробом.
При кашле и чихании микобактерия летит на два-четыре метра. Она чувствительна только к сильному ультрафиолетовому излучению и очень живуча. Она оседает везде. На страницах книг и деньгах может жить до 100 лет. Но не все, кто вдохнул бактерию, заболевают.
У нас есть защитные механизмы - слизистая оболочка носоглотки и реснички в бронхиальном дереве буквально выталкивают наружу все постороннее - мы можем прокашляться и прочихаться, и бактерия выйдет.
Если она все же укоренилась, в борьбу вступает клеточный иммунитет - те самые Т-клетки, которые дают большое снижение после ковида. Если их много, то они, конечно, погибают в неравной борьбе, но «схватывают» микобактерию и выводят ее из организма. Если их не хватает, то туберкулез начинает цвести.
Болеть туберкулезом не стыдно. Самое печальное, что около 200 человек в год от него умирают. И это в XXI веке со всеми его технологиями. Иногда мы обнаруживаем болезнь только при вскрытии: то есть человек вообще никуда не обращался и сидел дома. Поэтому мы напоминаем: сходите на флюорографию. Если что-то не так, давайте проведем дополнительные тесты.
Да, умирают от инсультов, инфарктов, от рака. Но умирать от туберкулеза - воздушно-капельной инфекции, для лечения которой созданы новейшие антибиотики, - такого не должно быть.
Самое важное - в нашем Telegram-канале
