Как страховщики защищают интересы пациентов

Кто такие страховые представители?

Страховых представителей можно назвать нашими помощниками или личными консультантами пациентов по вопросам получения медицинской помощи. Они занимаются защитой прав застрахованных и могут ответить на любые вопросы, касающиеся обслуживания в поликлиниках и больницах.

За консультацией к страховым представителям можно обратиться разными способами. Прежде всего по телефону круглосуточной горячей линии. В рабочее время на вопросы отвечают три региональных представителя, в другое время звонок уходит в федеральный контакт-центр. Это так называемые страховые представители первого уровня.

— Каждый день в региональный контакт-центр "РЕСО-Мед" поступает около 200 звонков. Большинство вопросов удается решить с первого обращения, — рассказывает директор Алтайского филиала ООО "СМК РЕСО-Мед" Евгений Осипов. — Качество обслуживания застрахованных заметно выросло, время ожидания ответа — не больше 20 секунд. Страховые представители отвечают на общие вопросы, помогают разобраться в проблемах прикрепления к поликлинике, смены врача, получения помощи. Иными словами, в их компетенции типовые вопросы застрахованных граждан. Кроме этого, они проводят социологические опросы, чтобы выявить удовлетворенность качеством оказываемой медицинской помощи.

Помощь рядом

С января 2017 года в поликлиниках и больницах стали появляться страховые представители второго уровня. Их легко узнать по бейджу и зеленому шарфику с логотипом компании "РЕСО-Мед". Это сотрудники отдела по защите прав застрахованных. Обычно они находятся рядом с регистратурой и готовы проконсультировать пациента на месте. Другие специалисты второго уровня принимают непосредственно в офисах компании.

На сегодняшний день страховые представители есть в 88 медучреждениях Алтайского края. График их работы можно уточнить в своей поликлинике, на сайте компании www.reso-med.ru или по телефону горячей линии 8-800-200-92-04.

— Обычно люди спрашивают, правильно ли, что они ждут направление на исследование несколько дней или недель, можно ли получить услуги бесплатно. И мы рассказываем, что есть определенный порядок, закрепленный нормативными документами в сфере обязательного медицинского страхования, — говорит Юлия Кладова, страховой представитель второго уровня. — Часто обращаются с вопросами возврата денег за платные услуги. Там много нюансов. Поэтому мы всегда говорим: если сомневаетесь, лучше позвоните нам до того, как оплатили. Мы разберемся в вашей ситуации и подскажем, как лучше поступить.

Страховые представители второго уровня вместе с врачами поликлиник курируют вопросы диспансеризации. Они составляют списки тех, кому в текущем году необходимо пройти профилактическое обследование. "Если вам придет СМС-сообщение или раздастся звонок с приглашением в поликлинику, знайте, что это специалисты “РЕСО-Мед”", — подчеркивает Юлия Кладова.

Еще одна важная составляющая работы страховых представителей — анализ качества медицинской помощи. Поэтому не удивляйтесь, если в поликлинике или больнице к вам обратятся и попросят рассказать, все ли устраивает. Это сотрудники "РЕСО-Мед" проводят анкетирование пациентов. Далее они анализируют результаты и пишут письма рекомендательного характера в лечебные учреждения, если выявлены какие-либо нарушения. "Мы своеобразные посредники между пациентом и врачом", — говорит Юлия Кладова.

Профилактика — залог успеха

По словам Евгения Осипова, за два года на Алтае удалось проделать большую работу. Пациенты и врачи почувствовали реальную помощь. Огромный объем работы по профилактике возложен и на специалистов третьего уровня, которые начали свою работу с 1 января 2018 года. Они занимаются экспертизой качества оказания медицинскиой помощи. Это врачи-эксперты высокого класса. Под контролем этих специалистов пациенты с сахарным диабетом, онкологией, а также перенесшие инфаркты и инсульты.

— После того как граждане прошли диспансеризацию, в результате которой выявлено, что они подлежат дальнейшему наблюдению, начинается активная работа представителей 3-го уровня, — объясняет Евгений Осипов. — Они будут его информировать, напоминать ему, отслеживать его лечение. Нельзя допустить, чтобы пациент пустил на самотек свое заболевание.

— У нас глобальная задача — снижение смертности от хронических неинфекционных заболеваний и увеличение продолжительности жизни населения, — рассказывает специалист третьего уровня Елена Шевченко. — Например, если человек перенес инфаркт, он должен через полгода обязательно прийти на прием к врачу. Если он не приходит, стараемся найти причину, звоним, спрашиваем.

Был случай, когда пациент одного из районов края после инфаркта не приходил к участковому терапевту. Стали выяснять, что случилось. Оказалось, что дети забрали его в Барнаул и он получал лечение здесь.

Одна из задач страховых представителей третьего уровня — контролировать, как пациент соблюдает рекомендации врача.

— Бывает, звонишь и спрашиваешь, ходите ли к врачу, принимаете лекарства? И человек говорит: да, хожу, таблетки пью, все хорошо, — рассказывает Елена Шевченко. — Дальше выясняется, что он скорую помощь несколько раз вызывал. Получается несоответствие. Или пациент не выполняет наставления врача, или врач неправильно назначил лечение.

Елена Шевченко отмечает, что у них нет задачи контролировать работу врачей. Но если поступило письменное обращение пациента, они обязаны его отработать. Для этого запрашивают медкарту больного и выясняют, на каком этапе допущена ошибка.

— Это новое направление работы, глобальное и непростое, основной задачей которого являются увеличение продолжительности жизни, снижение смертности. А этого можно достичь лишь при условии профилактики здоровья, — говорит Евгений Осипов. — Ведь проще предотвратить заболевание, чем его лечить. А еще лучше вести здоровый образ жизни, вовремя проходить обследование или обращаться к врачу при первых признаках болезни.

Застрахованные граждане должны, почувствовав нашу заботу и помощь, изменить отношение к своему здоровью, следить за ним и беречь его.

Мы регулярно проводим активную работу по информированию граждан о необходимости прохождения профилактических мероприятий, наши специалисты проводят школу правовой грамотности.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ У СПЕЦИАЛИСТА

Самое важное - в нашем Telegram-канале