Бодры и веселы. Главный онколог Алтайского края — о фантастической технике, больших деньгах и перспективных раковых пациентах

Лекарства на миллиард

— Сейчас много говорят о больших финансовых вливаниях в онкологию, есть какие-то видимые результаты?

— Деньги выделяют по двум большим направлениям — лекарства и техническое обеспечение. Первое — это эффективные препараты для онкологических больных. Сюда входят не только химиотерапевтические лекарства, но и таргетные — для высокоточного лечения — и иммунологические, которые «будят» собственный иммунитет человека для борьбы с болезнью.

Да, некоторые говорят, что в онкологию вкладывают колоссальные средства, а каких-то показателей мы не достигаем. Однако смотрите, что я наблюдаю.

Существует ряд пациентов с меланомой. Это самая грозная на свете онкологическая болезнь. Еще три-четыре года назад больные с метастазами меланомы в головной мозг были обречены на гибель в течение двух-трех месяцев. Сейчас мы лечим их так, что пациенты наблюдаются у нас и через два-три года. Что бы ни говорили, для нас успехи очевидны.

Чудо-аппараты

— Какая новая техника появилась?

— Техника — это вторая часть федеральной и региональной онкологической программы. Край — один из немногих регионов, которые к концу 2019 года освоили все средства, выделенные на аппаратурное обеспечение. 100%. Министр, правда, пошутил: «Почему не на 110?» Ну, сколько дали!

Мы полностью обновили аппаратурное оснащение операционных, получили новые диагностические аппараты — УЗИ, эндоскопия. У нас есть хитрые штуки, способные под прицелом ультразвука через стенку бронха зайти в лимфатические узлы.

Во все три онкологических учреждения края поступила тяжелая лучевая техника — рентген-терапевтические аппараты. Появились новые операционные. В краевом онкодиспансере теперь их одиннадцать, одна — исключительно для печени и поджелудочной железы. Есть гипертермическая установка. Он позволяет нагревать клетки опухоли, и они острее реагируют на лучевую терапию.

За счет экономии на торгах мы еще купили рентген-симулятор изображения опухолей. Такого аппарата нет нигде от Омска до Иркутска. Он позволяет на порядок уменьшить время оконтуривания опухолей. Это нужно для точной терапии, не задевающей здоровые ткани. Сейчас вместо получаса оконтуривание происходит буквально за пять минут. Мы, таким образом, можем пропускать больше пациентов, нуждающихся в лучевой терапии.

Хотим пушку

— Каковы планы по оборудованию? Всего ли теперь хватает или что-то еще хотите?

— Всегда чего-то не хватает. В 2021 году поступит новый лучевой аппарат, сейчас планируем ремонт помещения для него. В установку встроен компьютерный томограф. То есть одновременно с лучевой терапией техника делает и томографию в мягком режиме. Это позволит нам, в частности, выявлять опухоли поджелудочной железы.

Почему мы так бьемся за это? В 2017 году смертность от рака поджелудочной была на седьмом месте, в 2018-м она на пятом месте, в этом году — на третьем. Мы стали лучше диагностировать. Теперь человек не умирает от онкологии под маской панкреатита.

Мы серьезно сможем отодвинуть смертность. В полном объеме закуплены препараты для химиотерапии, но этого недостаточно. Нужен бонус. Разгрузили печень — провели химиотерапию — начали лучевую. Такой «бутерброд». Это комплексное лечение, которое всегда лучше, чем моно.

На подходе операционный микроскоп и аппарат, позволяющий выполнять удаление опухолей лазером. В марте откроется центр позитронно-эмиссионной томографии института имени Сергея Березина.

Конечно, существуют еще «хотелки» вроде протонной пушки. Но это дорогая штука — почти 5 млрд рублей.

Покажите брюхо

— Как врачи отреагировали на новую технику?

— Наш народ давно ждал эндоскопическое оборудование. И вот я прихожу на работу в стационар на Никитина, 77, мне докладывают, что сделали эндоскопическую резекцию желудка, а после операции возникло кровотечение.

Я говорю: «И что, раскрыли живот?» — «Нет». — «А как?» Оказывается, они через те же проколы убрали кровь из живота, увидели, что там ничего нет, зашли через пищевод в желудок и клипсой точно «укусили» кровоточащий сосуд изнутри.

Это волшебство какое-то. Я говорю: «Вы сейчас шутите, что ли?! Покажите брюхо». И показывают — никаких разрезов. Это было в понедельник, в среду пациент уже гарцует по отделению. Я сам был в шоке, если честно.

— Что еще умеют сегодня наши онкологи?

— У нас широко обучены торакальные хирурги. Мы в январе – декабре прошлого года стали проводить эндоскопические операции на легких и органах средостения. Это делают лишь в немногих регионах Сибири.

Есть сложная хирургия желудка. Мы через маленькие проколы оперируем лимфомы, при которых поражаются узлы, находящиеся далеко в забрюшинном пространстве. Подобные движения идут в операциях на толстом кишечнике.

С эндоскопическим оборудованием широко двинулись онкогинекологи. В 2018 году было всего четыре такие операции, в 2019-м — 62. Планируем пригласить профессора Игоря Берлева — питерского хирурга из института онкологии им. Н. Н. Петрова. Это просто бог эндоскопической онкогинекологии, я вам скажу.

Пока у нас немного отстает урология. Заболеваемость очень высока: рака почки на 42% больше, чем по России в среднем. В этом году у нас появится эндоскопическая стойка для операций на почках.

— Профессия хирурга в крае довольно дефицитна. Как обстоят дела с кадрами в онкологии?

— Онкологическая хирургия — это самая большая хирургическая область. И развивается она стремительно. Всегда интересно работать с новыми методиками и новым оборудованием. Чего только мы не делали за мою 33-летнюю карьеру!

И сейчас стало много возможностей в хирургии, у молодежи горят глаза: «Дайте мне две смены, мне надо оперировать!» Желание работать огромное.

Вот сейчас у меня дилемма: мне надо позвонить заведующей одной из городских поликлиник и «вымогать» у нее специалиста, который хочет работать хирургом в диспансере, а не на приеме. Придется все же звонить.

Онкороботы

— В интернете довольно много просьб о сборе средств на лечение за рубежом. Разве мы «в своем отечестве» не можем помочь этим пациентам?

— То, что не могут сделать в крае, пациент может получить на уровне федерации по квотам. Это широко применяется, мы направляем пациентов в федеральные клиники, если считаем, что там помощь будет эффективнее. И я не помню ни одного отказа у коллег.

Месяцев пять назад наши специалисты ездили перенимать опыт в Гамбург, в сеть ведущих немецких клиник, куда как раз, наверное, хотят поехать люди, объявляющие сбор средств. Потом германские коллеги приезжали к нам. Я в это время был в операционной и добрался до основания черепа, масштабная была операция. И они оценили это как «колоссально».

Существуют высокотехнологичные вещи, вплоть до того, что робот оперирует в Германии, а хирург управляет им из США. Это не из области научной фантастики. Мы из Барнаула можем моделировать процесс лучевой терапии для Рубцовска, например. Дело только в масштабировании расстояния.

Роботов у нас пока нет, но если мы докажем целесообразность, то будут. Министерство здравоохранения у нас сейчас прогрессивно во всех смыслах.

В итоге собственно хирургические вмешательства у нас ничем не отличаются от того, что делают за рубежом.

— Значит, особых преимуществ в заграничном лечении нет.

— Вот вы сами это сказали.

Расширение возможностей

— Знаю, что в онкодиспансере планируют масштабное строительство. Расскажите подробности.

— Будет две очереди. Первая — реконструкция хирургического корпуса. Была такая, знаете, неловкая ситуация. В 2019 году мы приехали в Минздрав в Москву. Я накануне сфотографировал наши палаты и операционные. Мы пошли в кабинет одного из начальников.

Она быстро пролистала наши доклады, говорит: «У вас вполне достаточно площадей».

И тут я показал красивые цветные картинки, на которых операционная с тремя столами, и наши хирурги буквально трутся друг о друга потными спинами, а в палатах по восемь пациентов, и на одного по полтора метра площади. Стало понятно, что нужно строить.

На эту новую базу хирургического корпуса переместятся наиболее тяжелые отделения из здания на улице Никитина, 77: опухолей головы и шеи, колопроктологии, торакальной (органы грудной клетки) и торакоабдоминальной (желудок, пищевод) онкологии. В новом корпусе будет блок из восьми операционных и 24 реанимационные койки.

Во вторую очередь будем строить радиологический корпус с двумя каньонами. В течение 2020 года к нам придет шестимерный ускоритель — новейшая машина, которая только-только регистрируется в России. Это увеличит количество принятых пациентов.

У нас от онкоцентров до некоторых сел больше 600–700 километров. Так что к радиологическому корпусу построят спальный комплекс, который соединится с оперблоком и позволит расширить географию оказания радиологической помощи.

— Что останется в корпусе на улице Никитина?

— Тут возникла дискуссия. Мы подумали, что там можно было бы организовать центр амбулаторной онкологической помощи. В мечтах — перенести туда всю раннюю диагностику, реабилитацию, диспансеризацию и лекарственное лечение в режиме дневного стационара.

— Есть мнение, что качественную онкологическую помощь можно получить только в Барнауле, но до него многим очень далеко ехать.

— Большую часть раковых локализаций, кроме наиболее сложных торакальных и урологии, «закрывают» диспансеры в Бийске и Рубцовске.

В Камне-на-Оби открылся центр амбулаторной помощи. Теперь пациенты могут пройти первый этап лечения в Барнауле в условиях дневного стационара, а дальше — у себя в районе.

В крае все онкологи стажировались у нас. Если на первых порах нам звонили врачи с просьбой срочно помочь, то теперь не возникает таких «пожарных» ситуаций.

Кроме того, лицензию на химиотерапевтическое лечение получила Алейская ЦРБ. Так что онкологическая помощь как бы «расползается» по краю, охватывая большие контингенты больных. И это хорошо.

Девушки и дедушки

— Как наш регион выглядит в сравнении с другими по заболеваемости?

— Количество больных в крае (мы рассчитываем на 100 тыс. населения) превышает общероссийский показатель на 20–22%.

Этому есть некоторое объективное объяснение. Семипалатинский полигон, ракетное топливо, содержание тяжелых металлов, дуст, которого немерено сыпали в поля и в те же могильники, — по этому поводу защищены сотни кандидатских и докторских диссертаций.

Но в то же время, как бы то ни было, в крае преобладает пожилое население. Только 8% заболевших — трудоспособные. Остальные — 65+.

Что касается самой организации помощи, то мы не уступаем онкослужбам Сибири. Но не можем сравниться, например, с Иркутском, где население меньше, а в диспансере 27 операционных.

— Что происходит с организмом при онкологическом заболевании?

— Есть теория, что это длительная трансформация с перестройкой генома клетки. Но ведь в некоторых случаях этот процесс стремителен. И мы правда не знаем, что происходит. Было огромное количество теорий, и все они со временем претерпели разительные изменения.

Это же касается и причин рака. Онкологических болезней много. И причин у них также много. Возьмем рак полости рта. Ранее это было заболевание пожилых людей с кариесными зубами, которые много курят, пьют и травмируют слизистую оболочку, например обжигают небо. На этом фоне возникают патологические изменения, приводящие к онкологии.

Начиная с 1990-х годов этот рак стал стремительно молодеть. За счет широкого распространения, прошу прощения, орогенитальных контактов. Происходит вирусное обсеменение слизистой оболочки рта, в частности в районе глотки, которое приводит к раку. Жутковато, но что поделаешь.

То есть пассивная модель причин рака — алкоголь, курение и ожоги — уступает место другим причинам, сдвигается в процентном соотношении.

— Назовем топ самых распространенных видов рака?

— Край много курит и, к сожалению, выпивает. У мужчин это рак легкого, предстательной железы, ободочной кишки и желудка. У женщин — молочной железы, кожи, толстой кишки и половой сферы. Сейчас к топу «подкрадывается» поджелудочная железа, из-за которой мы и открываем отдельную рентген-операционную.

— Есть ведь при этом из ряда вон выходящие случаи. Например, опухоли размером с арбуз.

— Совсем недавно главврач бийского онкодиспансера показывала мне такую опухоль молочной железы, которая, так сказать, успешно была «выращена» в одном из районов округа. Что тут скажешь. Наверное, надо иногда смотреть на прикрепленное по месту жительства население не только издали, но и вплотную, чтобы не допускать таких стадий.

Люди у нас такие — терпят до последнего. Их надо вытаскивать и буквально за руку приводить на осмотры.

Будем лечить тебя дальше

— В онкодиспансере в Барнауле есть школа психологической помощи. Как вы оцениваете ее работу?

— Сейчас это просто школа, есть два психолога. Но в связи со строительством и перепланированием площадей думаем открыть целое отделение реабилитации.

Когда пациент сталкивается с болезнью, несмотря на всю поддержку родственников, иногда совершенно суматошную, он остается сам с собой и проходит определенные этапы — от неприятия до некоего смирения. В конце концов он должен объединиться с врачом для успешной борьбы с болезнью. На это и нацелена работа психолога.

Конечно, не существует какой-то шкалы измерения психологической помощи. Но я вижу благодарности от врачей и пациентов. Больные у нас бодры и веселы, легче переносят процедуры и положительно смотрят в будущее. Мы видим прогресс, потому что работать всем стало легче.

— Что такое в вашем понимании «объединиться с врачом»?

— Пациент должен смотреть с врачом в одну сторону. Вот он перенес операцию, ты ему: «Надо вставать, надо двигаться». А он: «Да мне до лампочки».

Но большинство больных уверены, что будут идти вперед, они собираются в компании и поддерживают друг друга.

— Когда никакое дальнейшее лечение человеку явно не поможет, врачи говорят о бесперспективности пациента. Что означает это понятие в онкологии?

— Понятие «бесперспективный пациент» сейчас размывается. Ты приехал на симпозиум весной, узнал о какой-то линии терапии, и она кажется предельной для пациента с таким видом рака. Приехал на симпозиум с такой же тематикой осенью, тебе говорят: «О! Мы открыли таблетку, которая может лечить этого человека дальше».

Если раньше клинические рекомендации обновлялись раз в три года, то теперь раз в полгода. То есть постоянно идет поиск высокоточных лекарственных препаратов, которые переводят состояние пациента в хроническую стадию и, получается, делают его опять перспективным. И мы говорим пациенту: «Будем лечить тебя дальше, Васенька, сегодня ты от нас никуда не денешься, а завтра мы изобретем новую таблетку».

— И все же есть пациенты, дни которых сочтены.

— Да, существуют такие стадии рака. 16-я, как я говорю. Некоторые коллеги говорят 28-я. Но мы не бросаем пациента и с этой проблемой. Ему нужна хорошая паллиативная помощь. С тем, чтобы остаток времени он прожил без боли. На территории края работают пять мобильных паллиативных бригад. Служба активно развивается. Безнадежный пациент не остается без опеки и патронажа и живет дольше.

Специальный вопрос

— В онкохирургии стало много техники на грани фантастики. По-вашему, нам есть еще куда двигаться в плане развития технологий?

— Я сейчас как хирург, наверное, кощунственную вещь скажу, мои коллеги могут со мной не согласиться, но хирургические методики в настоящее время близки к пределу, что-то новое изобрести трудно.

И речь в дальнейшем пойдет скорее о разработке новых методов лечения. В том числе «умных», таких как клеточные радиопрепараты, которые будут на молекулярном уровне поставлять изотопы в опухоль. И в развитии онкологической науки мы будем все дальше уходить в эту область — в радиофармакологию.

В этом году к нам на летнюю конференцию как раз приедут радиоизотопные терапевты: профессор Валерий Крылов из Обнинска и с ним команда из четырех человек. Обсудим и общие перспективы лечения, и по отдельным локациям — в частности щитовидку и костные метастазы, которые мы и сейчас успешно лечим новейшим методом при помощи хлорида радия-223.

Самое важное - в нашем Telegram-канале