Под патронажем
– Что нового в медицинском обслуживании больных с «сердцем»?
– С 1 июля 2021 года на базе кардиологического диспансера открыли Региональный центр для людей с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Там развернули 30 коек для пациентов со всего края.
Здесь же ежедневно, кроме выходных, с 9:00 до 16:00 работает телефонная линия: врачи консультируют районных кардиологов и терапевтов по ведению таких больных. Совместно они принимают решение о госпитализации пациента в Барнаул.
С июля госпитализировали около 700 пациентов, им установили или опровергли диагноз ХСН, назначили соответствующее лечение. Если есть необходимость в высокотехнологичной специализированной помощи, которую в силу разных причин не оказывают в Алтайском крае, пациентов отправляют в другие клиники: в Центр трансплантологии и искусственных органов имени академика Шумакова в Москве, при необходимости лечения аритмий и имплантации кардиостимуляторов – в Новосибирск, Томск, Кемерово, Санкт-Петербург.
После выписки Региональный центр берет пациентов с ХСН под патронаж на полгода. Здесь есть амбулаторный кабинет: пациентов вызывают на обследования, учат жить с заболеванием, правильно принимать лекарства. Люди из любого района края могут позвонить кардиологу амбулаторного кабинета для консультации.
Раньше такие пациенты просто «уходили» в поликлиники по месту жительства, обратной связи с ними не было.
Кроме Регионального центра, амбулаторные кабинеты должны быть открыты в каждой поликлинике, куда пациента после шести месяцев в идеале должны «передавать» из кардиодиспансера.
На приеме там должен сидеть кардиолог или получивший усовершенствование терапевт, или врач общей практики (такой специализированный цикл занятий мы уже начали на кафедре терапии и общей врачебной практики медуниверситета), который умеет вести больных с ХСН. Пациент должен наблюдаться каждые полгода всю свою оставшуюся жизнь.
В идеале нужно, чтобы прикрепленные к поликлинике пациенты наблюдались у одного и того же врача. Конечно, хотелось бы, чтобы таких людей вели именно кардиологи. Во всем мире доказано, что при этом подходе назначается адекватное лечение и выживаемость лучше.
Кроме того, в системе помощи пациентам с ХСН должна быть и патронажная служба медицинских сестер или фельдшеров, которые вели бы постоянный контроль, возможно, по телефону или с выездами на дом. Они также должны специально обучаться, чтобы понимать, с какими пациентами работают.
Если такая система будет выстроена, то мы не пропустим ухудшения состояния пациентов с ХСН, будем вовремя диагностировать и изменять лечение. Пока это, честно говоря, немного утопично. Есть проблемы и из-за ковида: большая часть врачей работает в госпиталях.
Продлить жизнь
– Зачем нужно такое постоянное наблюдение за пациентами с ХСН?
– У нас хорошая высокотехнологичная помощь, в острых ситуациях мы спасаем многих людей. Продолжительность жизни пациентов дольше, особенно при соответствующей медикаментозной поддержке.
Количество женщин и мужчин, страдающих ХСН, за последние 10 лет увеличилось практически в два раза. У пациентов с выставленным диагнозом ХСН средний срок жизни – пять лет. Это даже меньше, чем при онкологических заболеваниях. И это большая проблема.
Благодаря работе Регионального центра, мы имеем регистр больных с ХСН и можем наблюдать за пациентами, вовремя назначать обследование, забирать на госпитализацию и тем самым продлевать жизнь.
– Почему акцент сделан именно на хронической сердечной недостаточности?
– Этот диагноз поставить непросто: заболевание имеет много масок. Мы предполагаем, что количество пациентов, исходя из численности населения Алтайского края, должно составлять 7%, то есть около 163 тыс. человек, но только у половины из них диагноз подтвержден. Не всегда поставить его можно только по симптомам.
Есть, например, такой важный показатель ХСН, как фракция выброса, в здоровом сердце она составляет 60% или выше. Это означает, что большая часть крови, которая заполняет желудочек, «откачивается» с каждым ударом. Но беда в том, что сердечная недостаточность может возникнуть не только при сниженной, но и при практически «нормальной» фракции выброса.
Нужно проводить адекватную эхокардиографию – это зависит и от опыта врача, и от аппаратуры, на которой он работает. Есть специфический маркер ХСН – натрийуретический пептид, он синтезируется в клетках миокарда. В определенных случаях мы обязаны его делать, но это стоит недешево.
Региональный центр сегодня выполняет огромную работу. Кроме него, открыты койки для пациентов с ХСН на базе кардиологического отделения в Рубцовске, в Барнауле – в госпитале ветеранов войн.
С минздравом Алтайского края предварительно обсуждали возможность получения лекарственных препаратов для пациентов с ХСН за счет регионального бюджета, но это не очень просто.
Сегодня в терапии появились два инновационных препарата, которые просто творят чудеса. При их использовании мы видим потрясающие результаты у пациентов: самочувствие улучшается, физическая активность восстанавливается, люди возвращаются к нормальной жизни. Правда, такое лечение стоит около 6 000 рублей в месяц и, конечно, доступно не всем.
Непростой диагноз
– Что такое сердечная недостаточность?
– Это такой симптомокомплекс, который может развиться на фоне любого заболевания сердца: ишемической болезни, перенесенного инфаркта миокарда, длительной нелеченной гипертонии, кардиомиопатии – расширения полостей сердца, пороков сердца.
Происходит ухудшение сократительной способности миокарда, и сердечная мышца перестает качать кровь так хорошо, как должна. Суженные артерии (ишемическая болезнь) или высокое кровяное давление постепенно делают сердце слишком слабым или жестким, страдает как наполнение кровью, так и изгнание ее, что ухудшает кровоснабжение всех органов.
Симптомы могут быть самыми разными: одышка при физической нагрузке или когда вы лежите, усталость и слабость, учащенное или нерегулярное сердцебиение, тошнота, боль в груди, отеки на ногах, лодыжках и ступнях, постоянный кашель или хрипы с белой или розовой кровянистой мокротой, отечность живота, быстрое увеличение веса от задержки жидкости.
Но все эти симптомы могут указывать и на массу других заболеваний – от хронической болезни легких, почек, снижения уровня гормонов щитовидной железы до рака.
Одна моя пациентка жаловалась на то, что при прогулке, даже при небольшой нагрузке у нее начинают болеть руки от плеч до локтей и ломить зубы. Это типичная стенокардия, которая при отсутствии лечения приводит к сердечной недостаточности.
При ХСН, кроме сердца, страдают и органы-мишени, прежде всего, головной мозг, почки, печень, сосуды. Если этот процесс вовремя не приостановить, то заболевание будет прогрессировать, приводя к последней терминальной стадии ХСН.
Не надо думать, что сердечная недостаточность – это удел людей старшего поколения. У нас есть молодые женщины 35 – 40 лет, у которых она возникает на фоне легочной гипертензии – постепенного закрытия просвета средних и мелких сосудов легких.
У молодых мужчин ХСН может развиться на фоне вирусных воспалительных заболеваний сердца – миокардитов. При наличии хронической обструктивной болезни легких у курильщиков – в среднем возрасте 45 – 65 лет.
Но наиболее часто сердечная недостаточность возникает все-таки на фоне ишемической болезни сердца, таких пациентов 45%. От нее же чаще всего люди и умирают, если говорить о болезнях системы кровообращения.
Факт
По оценкам специалистов, врачебная помощь — это всего лишь 10% успеха в лечении сердечных заболеваний. Все остальное — участие самого пациента в сохранении своего здоровья и жизни.
Бесконтрольное давление
– Болезнь развивается внезапно?
– У кого-то ХСН нарастает постепенно. Наш организм так устроен, что может самостоятельно компенсировать какие-то состояния. Но только до определенного времени, потом ресурсов не хватает и случается «обвал».
Самый мощный фактор риска – гипертоническая болезнь, она лежит в основе всех атеросклеротических заболеваний, включая ишемическую болезнь. Постоянно контролировать давление и принимать препараты люди не хотят. Мы такое каждый день наблюдаем. Большая вероятность, что к такому человеку внезапно «подкрадется» инсульт или инфаркт и станет фатальным. А если вовремя окажут помощь, то и после вероятность развития ХСН высока.
Так что иногда человек внезапно начинает задыхаться и приезжает в стационар на «скорой» с отеком легких. К сожалению, даже если мы выводим пациента из этого состояния, годы жизни его значимо сокращаются. Мы умеем диагностировать и лечить ХСН, но нужно регулярное наблюдение за такими людьми.
Часто они не принимают свою болезнь. Представьте, в среднем мы назначаем не менее пяти препаратов, которые отныне нужно принимать регулярно и пожизненно. Конечно, не каждый настолько дисциплинирован, тем более, если после приступа чувствует себя хорошо. Чтобы наблюдать такого пациента, нужны и врачебный опыт, и своего рода искусство врачевания.
Цифра
25−27% жителей Алтайского края, перенесших инфаркт, умирают от повторного инфаркта миокарда в течение 5 лет.
– ХСН можно вылечить?
– Не все состояния могут быть обращены вспять, но лечение может помочь жить дольше. Главное здесь – изменение образа жизни: физические упражнения, снижение содержания натрия в рационе, управление стрессом и потеря веса. И, конечно, адекватная медикаментозная терапия.
Рвется, где тонко
– Коронавирусная инфекция добавила нашему населению проблем с сердцем?
– Конечно. За 2021 год от болезней системы кровообращение умерло на 15% больше, чем в 2019 году, когда не было ковида. У большинства пациентов, страдающих заболеваниями сердца, ковид усугублял их течение, нередко приводя к смертельным исходам.
При ковиде идет массивное поражение легких. Сегодня есть исследования европейских врачей о том, что на фоне дыхательной недостаточности возникает и правожелудочковая сердечная недостаточность. Она ведет к периферическим отекам и накоплению жидкости в брюшной полости.
Часто постковидный синдром приводит к появлению гипертонии или усугубляет ее, вызывая внезапные неконтролируемые повышения артериального давления – кризы. Как мы уже сказали, если ее не лечить, можно получить ХСН.
Тут знаете, где тонко, там и рвется. Например, сахарный диабет сам по себе может приводить к развитию ХСН, то же делает аритмия. То есть, если у человека уже было какое-то «больное место», оно и обнажается при ковиде. Мы наблюдаем и утяжеление ХСН после ковида, и возникновение новых симптомов и острых эпизодов – весь букет.
К сожалению, во время ковида обнаружилась и другая тревожная тенденция. Иногда «скорая» приезжает к пациенту, врачи говорят: «У вас инфаркт миокарда», а он отвечает: «Я не поеду в больницу». И количество госпитализированных пациентов с острым коронарным синдромом (включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию) в крае уменьшилось по сравнению с 2019 годом на четверть.
Люди, во-первых, не торопятся вызывать «скорую помощь», потому что служба перегружена, время доезда увеличилось, иногда приходилось долго ждать. Другая причина – люди просто бояться ехать в стационар, потому что думают, что могут заразиться коронавирусной инфекцией.
Это не исключительно наша тенденция, так происходит во всем мире. А острый коронарный синдром – это состояние, при котором помощь нужно оказывать очень быстро. Если затянуть время, то врачи уже не смогут помочь. Человек смертен, более того, иногда внезапно смертен.
Самое важное - в нашем Telegram-канале
