Неприятное положение
— Начнем с внутренних органов. Где требуется пластика?
— Самый яркий вариант онкопластики — при раке пищевода. До недавнего времени за диагнозом следовала калечащая операция. Фрагмент пищевода удаляли, человек не мог пить и есть. Вместо пищевода оставался заглушенный, «слепой» конец. Пищу человек получал через гастростому — трубку, введенную в желудок.
Это даже, в общем, пищей назвать сложно. Такой себе бульон, коктейль из необходимых для организма питательных веществ, довольно отвратительного вида и примерно такого же вкуса. Но поскольку через рот он не проходит, это не главное. В повседневности не задумываешься, насколько вкус пищи значим, однако если теряешь возможность принимать еду как положено, оказывается, что жизнь без таких ощущений очень бедна.
Сегодня есть способы избавить человека от такого неприятного положения. Мы проводим онкопластические операции, когда, удаляя вместе со злокачественной опухолью пищевод или значительный его фрагмент, замещаем его фрагментом кишечника. Или желудка — это мешкообразный орган — из его стенки, можно выкроить трубку и заместить ею часть удаленного пищевода.
— А если необходимо удалить и желудок тоже?
— Большая неприятность. Тогда к пищеводу приходится подводить непосредственно кишку. Технически такое возможно, но удаление и части пищевода, и желудка, грубо говоря, рушит все пищеварение как процесс. И в этом случае о сколь-нибудь приемлемом качестве жизни говорить не приходится вообще.
Я не говорю, что такие операции не нужны. Мы — врачи. И наш долг — сделать все, чтобы человек выжил и прожил как можно дольше. Но все равно это — операция отчаяния.
— Насколько вообще сложны такие операции?
— Технически это непросто. Приходится одновременно открывать и брюшную полость, и грудную клетку. Это не только хлопотно для врачей, но и очень тяжело для пациента, потому что все хирургические повреждения организму впоследствии нужно будет заживить.
До недавних пор, пока хирургический инструментарий был исключительно ручной, а средства для наркоза достаточно агрессивными, мало кто из пациентов мог такую операцию пережить.
Сегодня благодаря прогрессу науки и техники, как бы пафосно это ни звучало, мы имеем возможность сохранить жизнь пациенту. Есть, например, специальные сшивающие аппараты, которые позволяют быстро соединять просветы полых органов, на что раньше, при ручном труде, уходили десятки минут.
Появились существенно менее травматичные средства для наркоза и технологии раздельной интубации. Когда мы рассекаем грудную клетку, легкое на той стороне, где она открыта, как бы съеживается. Это очень важно, чтобы оно не работало и не мешало врачам. При этом второму легкому приходится дышать за двоих.
Цифра
Три часа длится в среднем хирургическая операция по пластике пищевода. Большинство других оперативных вмешательств занимают полтора-два часа.
Новый затылок
— Пластику на внутренних органах не видно. А как дела обстоят с внешними послеоперационными повреждениями?
— Да, действительно, после операций на пищеводе снаружи все в рубцах, как после сабельного удара, а внутри ничего не видно и зачастую непонятно, какое геройство было предпринято врачами.
Результат, который виден и понятен любому человеку, — это, например, опухоли головы и шеи. Допустим, есть злокачественное образование верхней челюсти. Некоторые не совсем понимают, что в принципе представляет из себя эта самая верхняя челюсть: ведь видим мы только зубы. На самом деле, это вся область лица, находящаяся под глазницами и в стороны от носа. Если внутренний каркас исчезнет, внешний вид будет, мягко говоря, не очень. То же и с нижней челюстью.
Вообще, все операции по удалению злокачественных образований достаточно объемные. Согласно принципу онкологической безопасности, необходимо удалять крупный фрагмент тканей, отступая далеко от самой опухоли. А на лице, как и на голове в целом, объективно не так много места.
— Какого размера должен быть такой фрагмент, чтобы потребовалась пластика?
— Точные размеры назвать затруднюсь. Скажу так: пластика нужна, когда удалено столько пораженных и окружающих их тканей, что невозможно свести края раны друг с другом.
На разных участках тела требуется своя тактика. Раз уж мы говорили об опухолях головы и шеи, то, к примеру, на шее есть запас кожи, который можно подтянуть и соединить края раны. А вот на своде черепа (волосистая часть головы) кожа практически неподвижна. И даже относительно небольшой дефект в пару сантиметров закрыть крайне сложно.
Если рана большая, то технически она несводима вообще. Утрированно говоря, нужна заплатка.
Закрыть кости
— Откуда эту заплатку брать?
— Вариантов несколько. Первый — соседние участки, когда из оставшейся кожи неподалеку от раны путем достаточно хитрых разрезов — это геометрия в чистом виде — удается выкроить лоскуты, которые можно сдвинуть и закрыть дефект.
Иногда этого недостаточно, и на место дефекта приживляется фрагмент из другого места. Как правило, оттуда, где кожи много — передняя брюшная стенка и бедро.
— А как быть с этой донорской раной?
— Лоскут выкраивается не на всю глубину кожи. Оставляется тонкий слой, и со временем эта рана заживает. Рубец, конечно, будет видно, кожа здесь всю оставшуюся жизнь станет хуже загорать.
Что касается места, куда пересадили лоскут, то там никогда не вырастут волосы, ведь кожа живота или бедра, откуда она пересажена, биологически к оволосению не приспособлена. Так что большой красоты не получится.
Но, еще раз повторюсь, суть онкопластических операций вовсе не в эстетике — нам нужно, чтобы кость на голове не была оголена.
— А если этого не сделать и оставить голую кость?
— Природой человек задуман так, что любая кость не должна контактировать с внешней средой. Кость — это тоже орган, он хорошо выполняет свою функцию, только находясь в определенной среде.
Если объяснять упрощенно, то открытая кость высохнет и погибнет, превратится в прямом смысле в хрупкую черепушку и может проломиться внутрь даже без какого-то внешнего воздействия. И главное — она перестанет защищать собой то, что под ней. А под ней — головной мозг.
Факт
В прошлом году алтайские онкологи освоили методику бронхопластики при раке легкого. Раньше, если опухоль располагалась в бронхах, приходилось удалять и их, и примыкающее легкое.
Теперь во время пластической операции хирург вырезает участок бронха выше и ниже опухоли, а концы сшивает между собой. Главная сложность в том, что чаще всего культи бронхов не совпадают по диаметру. Приходится их вставлять друг в друга и обшивать заплаткой из лоскута межреберной мышцы.
На Алтае примерно 10% пациентов с раком легкого нуждаются в подобном лечении. Поэтому в ближайшие год-два новая онкопластическая методика войдет в широкую практику.
Запчасти человека
— Логичный вопрос: почему бы при онкологических вмешательствах не пользоваться донорскими органами, например при том же удалении пищевода или желудка?
— К сожалению, на текущий момент возможна трансплантация не всех органов и тканей. Есть несколько критических мест, куда не получится ничего пересадить даже от себя самого, не говоря о донорстве.
В частности, желчевыводящие протоки. Это тонкостенные трубки, похожие на кровеносные сосуды. И если последние давно замещаются разными искусственными и биологическими «трубками» легко и эффективно, то с желчными путями так не получается.
Состав желчи специфичен и крайне агрессивен, он не позволяет протокам срастись с замещающим их материалом. На сегодняшний день в мире нет материалов, одновременно совместимых с живыми тканями и инертных к желчи.
Я не удивлюсь, если тому, кто придумает материал и технологию герметизации желчи, дадут Нобелевскую премию.
Вообще, операция по трансплантации сложна и травматична, ее еще надо пережить. Но есть и более значимый момент. Организм распознает новый орган как чужеродный и, образно говоря, объявляет ему войну. Очень часто при пересадке можно получить реакцию отторжения.
Поэтому есть целый комплекс препаратов, которые подавляют иммунитет, не дают ему возможности бороться с чужеродным органом и тканями, пока те основательно не приживутся в организме. А подавлять иммунитет у онкологических больных нельзя, он должен бороться со злокачественным образованием.
Мышцы и импланты
— Маммопластика в онкологии — это для красоты или все же для здоровья? Зачем нужны импланты при удалении молочной железы?
— Молочная железа — чисто медицинский термин. На самом деле речь идет о груди, а грудь — это культ! Если ее удаляют, это совершенная катастрофа. Хотя с медицинской точки зрения как раз совсем наоборот.
Анатомически потеря молочной железы — одна из самых незначительных потерь. По факту молочная железа — это производное кожи, некий аналог сальной или потовой железы, только большой, находящийся, по сути, вне тела, в кожаном мешке, ничегошеньки, кроме молока, не производящий и нужный человеку лишь на небольшой промежуток времени.
То есть это некая надстройка над телом, потеря которой с медицинской точки зрения некритична. Но в социальном плане это удар для женщины. Дефект внешности, выраженный, яркий и нетерпимый пациентками. У мужчин вообще-то тоже бывает рак молочной железы, но мало кто об этом знает, дефект внешности после операции не так заметен и социально не так страшен.
— С красотой понятно, а какие могут быть последствия удаления молочной железы для здоровья?
— Зачастую удаляется не только сама молочная железа вместе с покрывающей ее кожей, но и целый комплекс лимфоузлов, в который идет отток лимфы от этой молочной железы.
Они располагаются главным образом в подмышечной впадине, и так уж получилось, что через эти же узлы идет отток от верхних конечностей. Если мы их удаляем, могут начаться проблемы: рука распухает, нарушается ее работа, двигать ею становится сложно, сила, размах и точность движений снижается. Пластика молочной железы эту проблему, естественно, не решит.
— Как много женщин делают пластику молочной железы?
— Очень небольшое количество от всех прооперированных. Дело в том, что этот вид реконструктивных операций, к сожалению, не входит в медицинскую страховку.
Стоит сказать, что существуют методики реконструкции груди фрагментами мышц. Но атлетичных женщин у нас немного. Для того чтобы достичь изначального объема, а главное — симметрии, без имплантов в любом случае не обойтись.
Цифра
38–40 тыс. рублей стоят импланты молочной железы в зависимости от производителя. При онкопластике пациентке придется оплатить расходные материалы, саму же операцию в краевом онкоцентре делают бесплатно.
Самое важное - в нашем Telegram-канале
