«Здравоохранение – не служанка». Доктор медицинских наук Валерий Елыкомов — о коронавирусе, защите для врачей и уроках пандемии

Вирус теряет силу

— Вы верите в искусственное происхождение вируса?

— Не верю. Мы знаем свыше 40 разновидностей коронавируса. Все предыдущие вспышки заболеваний, связанных с ним, пошли из Китая. У них там свои особенности питания. Они едят всевозможных животных, которые могут быть носителями коронавируса и не только его.

Кроме того, если бы это действительно было биологическое оружие, моментально было бы и огромное количество зараженных, а не один.

Вирусы очень легко мутируют. Мы это знаем и по гриппу. Именно поэтому применяются поливалентные вакцины, чтобы защититься от нескольких вариантов вируса сразу.

Этот коронавирус мутировал и стал опасен для человека. Не исключено, что он будет и дальше мутировать и появятся новые болезни. И опять все будут говорить, что это биологическое оружие.

— Ведется много разговоров о том, когда пандемия кончится. У вас есть своя версия?

— У всех вирусных заболеваний есть одна клиническая особенность. При перетекании от одного организма к другому вирус теряет силу и способность вызывать заболевание или гибель своего носителя — вирулентность. Вирус, конечно, мозга не имеет, но все же «понимает», что, убив хозяина, он и сам погибнет.

То же было и в 2009 году при так называемом свином гриппе. Тогда пришлось применять неординарные меры. Через полгода мы вылавливали лабораторно лишь отдельные высокопатогенные штаммы, а в целом большой тяжести не было.

Этот закон потери силы вируса сработает и сейчас. Но он не уйдет окончательно, будет циркулировать, просто в более спокойном варианте.

— Китаю удалось одержать победу над вирусом за три–четыре месяца. У нас будет так же?

— Китай полностью ограничил очаг, через три месяца снял напряженность и вернулся к нормальной жизни. Вирус все равно попал в популяцию здоровых людей, но тяжесть его снизилась.

Новый коронавирус дает такие же осложнения, как грипп. Принципиальное его отличие в том, что эти осложнения возникают очень быстро и появляются тяжелые формы.

Неблагодарное это дело — прогнозировать. И если больше 50% населения познакомится с этим заболеванием даже в легкой степени, можно будет говорить, что мы победили эпидемию.

Мы тоже сможем справиться за три месяца, если будем соблюдать все противоэпидемические меры по примеру Китая. Другое дело, что там эти меры были куда более жестокими, чем у нас. У нас подъезды на клюшку не закрывают.

Мягкий режим, конечно, может оттянуть окончание эпидемии.

— Многие не верят цифрам официальной статистики. Что скажете?

— На пик мы так и не вышли пока. И ни для кого не секрет, что у нас была нехватка тест-систем. Мы могли анализировать лишь наличие самих вирусных частиц методом ПЦР. И только 10 апреля был зарегистрирован тест на антитела, который позволяет выявить людей, уже переболевших коронавирусом.

Но ведь до 10 апреля тоже были заболевшие. Мы смотрели статистику лишь по числу тяжелых форм и не могли лабораторно выявить людей, переносящих болезнь без клинических проявлений. Пик будет пройден, когда начнет снижаться как раз количество тяжелых и смертельных форм заболевания.

Не потерять кроветворную клетку

— Во многих странах строят новые госпитали для коронавирусных больных. У нас пошли по пути перестройки имеющихся больниц, что повлекло немало проблем. Это правильно, на ваш взгляд?

— Для того чтобы назвать больницу инфекционным стационаром, нужны система боксов (с душем, туалетом и главное — отдельной вентиляцией) и обеззараживание биологических отходов. Если такие возможности есть, то делай стационар где угодно, в том числе на базе других больниц. Но в большинстве стационаров нет такой возможности, так что приходится строить новые.

Если болезнь протекает бессимптомно, человека можно и нужно изолировать дома, чтобы не перегружать больницы. Так сейчас делают в Москве, там не всех хватают и укладывают в стационар.

В Италии сейчас просто не хватает больниц, потому что количество тяжелых пациентов высоко, их не оставишь дома. Дошло до того, что приходится разворачивать госпитали под открытым небом.

Что касается Москвы, где тоже много заболевших, надо было сразу рассматривать город и область как единый регион. Ведь до 4 млн жителей Подмосковья едут на работу в столицу. Этот момент упустили.

— Пациентов 4-й и 5-й больниц в Барнауле перевезли в другие учреждения. Фактически расформированы несколько высококлассных специализированных отделений. Есть риск их потерять после эпидемии или все же удастся собрать обратно?

— Все дело не в отделениях, а в людях. Я глубоко убежден, что главное – сохранить так называемые точки роста. Это как в кроветворении: есть полипотентная клетка, которая продуцирует все остальные. Так вот принципиально не потерять профессионалов — заведующих отделениями, носителей идеологии, можно сказать, за которыми идут все врачи.

Иначе будет проблема. Ведь, чтобы вырастить такого профессионала, нужен минимум десяток лет. Мне кажется, люди не уйдут из профессии, если не разочаруются в ней.

Сейчас отделения переехали, но они же работают. Когда закончится пандемия и больницы отмоются, не факт, что все врачи соберутся обратно. Могут сказать: «Да мне в той больнице больше понравилось».

Верните стекло

— Врачи тоже массово заболевают COVID-19. И населению от этого еще страшнее.

— Да, есть случаи, когда медсестра приходит в дом, а на нее нападают с кулаками. Народ понимает, что у нее больше шансов заразиться, чем у всех. Тут включаются какие-то пещерные инстинкты: есть я и моя семья, а то, что за дверью, —опасно. И дела нет ни до других людей, ни тем более до государства в целом.

Должна быть индивидуальная защита для врачей. Если у нас нет средств защиты и врачи болеют, мы должны понимать, что нагрузка на оставшихся многократно возрастет. И это приведет к сбоям в работе больниц, которые принимают коронавирусных пациентов.

Это я не просто так говорю, а исходя из ситуации, которая уже сложилась в центральной части России, когда у одного врача по 50–60 пациентов. Это бешеная нагрузка.

Самая тяжелая ситуация — с дефицитом реаниматологов. И вот когда они заболевают — это катастрофа.

Дело в том, что только они имеют право интубировать больного. Катетер может любой медработник поставить. Но будь ты хоть семи пядей во лбу, есть риск засунуть интубационную трубку куда угодно, хоть в пищевод, только не в трахею. Профессионально с этой задачей справятся только реаниматологи, и они на вес золота.

— Можно ли стопроцентно защитить врача от болезней?

— Добавлю, наверное, сейчас ложку дегтя. Вот один пример. Когда я был главврачом краевой клинической больницы и поликлиники, возникла идея открытых регистратур, которые сейчас делают повсеместно. Я тогда сказал: «Ни за что я не уберу стекло между регистратором и пациентом! Вы эпидемиологию забыли?»

Поликлиники сейчас работают в другом режиме, но все же. Приходит человек и общается с медработником лицом к лицу. В ряде учреждений, в том числе банковских, вернули стекла, а в поликлиниках почему-то нет.

Эпидемиология вообще ошибок не прощает. И она имеет одни и те же законы во всех странах мира. Врачам нужна защита в первую очередь.

Задействовать все мощности

— В стране по-настоящему напуганы люди, которым теперь не могут провести плановую операцию. Что им делать? Сидеть и ждать ухудшения?

— Есть заболевания, по которым требуются плановые операции, позволяющие человеку жить. Во всех случаях, когда без плановой операции разовьется грозное для жизни осложнение, человеку не имеют права отказать. И такие вмешательства никто не отменял.

В этом случае могут быть задействованы центры высокотехнологичной медицинской помощи. Это должно быть управленческое решение федерального минздрава — использовать мощности таких учреждений.

В Алтайском крае это, например, Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования. Туда не поступают обычные больные, но есть диагностическая база, операционные, реаниматологи.

Мне кажется, в такой ситуации должно быть нивелировано деление на региональные и федеральные медучреждения. У нас общая беда. И если региональные больницы взяли на себя всю тяжесть COVID-19, то плановые операции могли бы делать федеральные.

Для многих регионов это еще неактуально, поскольку заразившихся не так много и места в больницах есть. И не так много людей, которых жизненно необходимо прооперировать. Но людей с COVID-19 будет больше, и надо рассчитать все мощности.

ИВЛ недостаточно

— Насколько эффективны препараты для лечения коронавируса? Судя по количеству тяжелых пациентов и смертей, в мире не умеют справляться с такими формами.

— Если у нас нет этиотропного лечения и мы не можем подействовать на сам вирус, то мы должны попытаться снимать осложнения.

Весь мир пошел по пути подсоединения тяжелых больных к аппаратам ИВЛ. Это правильно, но если альвеолы заполнены жидкостью и фактически не дышат, тогда что? Тяжелая патология развивается и у тех, кто на аппарате. Понятно же, что этот метод недостаточен.

В 2009 году, во время свиного гриппа, я руководил здравоохранением края. Мы применили жесткую систему отбора и направления в ту же 5-ю горбольницу. В конечном итоге в сравнении с другими регионами понесли наименьшие потери.

Тогда стали использовать методы, которые применяются в лечении ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свертывание — образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах), лечили с помощью свежезамороженной плазмы крови.

В странах, где сейчас много тяжелых случаев, на третий–четвертый день у больных развивается как раз ДВС-синдром, что ведет к полиорганной недостаточности. Человек умирает не от самого вируса, гибнут не только легкие, отказывают печень и почки. Это выясняется после вскрытия.

Недавно три профессора медицины — я, наш известный хирург и пульмонолог Яков Шойхет и главный терапевт Московской области Наталья Санина — предложили дополнения про ДВС-синдром к тем рекомендациям, которые дает Минздрав по лечению COVID-19.

Эти дополнения обсудили в комитете Госудумы по здравоохранению, сейчас они проходят экспертизу. Мы договорились, что в 5-й барнаульской больнице мы это будем применять по умолчанию.

Кстати, даже в 2009 году, когда мы стали широко использовать плазму, это была не эврика. Впервые этот метод применили на чернобыльских больных мои учителя, академики Андрей Воробьев, Зиновий Баркаган и Яков Шойхет еще в 1986 году. О синдроме ДВС были мои кандидатская и докторская диссертации.

— В чем состоит этот метод?

— Если коротко, цель лечения — сохранить работоспособность органов, которые выходят из строя при ДВС. Для этого до литра плазмы пациента удаляем и восполняем замороженной.

Есть предложение использовать плазму переболевших людей – так называемую гипериммунную, но это пока экспериментальные разработки, которые могут применять только научно-исследовательские институты.

В сочетании с плазмой используются также антитромбин III и протеин С — противосвертывающие белки. В качестве прикрытия при каждом введении плазмы вводится гепарин.

Вводят антипротеазы широкого спектра действия, которые блокируют так называемый цитокиновый шторм (это реакция иммунной системы, которая вызывает разрушение тканей пораженного органа и опасна для жизни).

Если ДВС развивается дальше, больному вводят компоненты красной крови, тромбоциты в основном.

— Как скоро этот метод смогут применять повсеместно?

— Комиссия работает. Разговор с министром здравоохранения состоялся, он прекрасно понимает, что существующих методов борьбы с вирусом недостаточно. Так что надеюсь, наши рекомендации примут довольно быстро.

Что в холодильнике

— Большинство людей, мне кажется, недооценивают опасность нового вируса, считают, что это как гриппом переболеть.

— Может, это и к лучшему. Что бы мы делали без веры в светлое будущее. Такова уж природа человека.

Информационное поле, конечно, давит: мы видим по телевизору и в Сети очереди машин скорой помощи и братские могилы с умершими в больницах.

Онкобольные, ВИЧ-инфицированные, туберкулезные, гематологические, больные с хроническими воспалительными заболеваниями и диабетом — они как раз должны бояться. Новый вирус — это для них просто вопрос жизни и смерти. И не надо испытывать судьбу.

А основная масса людей, чувствующих себя здоровыми, относятся к вирусу как к сезонному гриппу. Может, и хорошо. Пандемия коснется не всех, человек может и не узнать, что уже переболел.

В конечном счете все упирается в экономику семьи. А проще говоря, в холодильник. Человек думает: почему некоторым можно работать и зарабатывать на еду, а мне нет, чем я хуже, почему я живой и здоровый, а в холодильнике у меня пусто.

Отсюда и такое отношение к каким-либо ограничительным мерам. Здесь и осуждать человека сложно.

Уроки коронавирусной пандемии

— В последние годы увеличилось количество жалоб на медработников, но теперь им аплодируют. Стало быть, пандемия показала истинную важность врачей, как думаете?

— Не секрет, что конфликт между обществом и здравоохранением велик. Он рос много лет. Должно было когда-то прекратиться это шельмование врачей.

В свое время государство нацелено было на развитие высокотехнологичной и специализированной помощи. Это правильно, Россия не должна была отстать от мирового уровня здравоохранения и не отстала.

Но мы упустили первичное звено медико-санитарной помощи — обычные сельские и городские больницы и поликлиники. А ведь 85% проблем и жалоб как раз возникают там.

Кроме медицинской, лечебной функции, первичное звено несет и социальную. Надо понимать, что человек по отношению врачей к себе и своим проблемам судит о том, как к нему относится все государство.

— Какие уроки, по-вашему, мы должны извлечь из этой ситуации?

— Во-первых, важно не забыть вот это первичное звено и делать все, чтобы врачам было комфортно работать. Государство принимает отдельные решения, но смотреть надо системно.

Во-вторых, мы сейчас уже оцениваем и состояние инфекционных стационаров. У нас же только в единичных случаях с ними все в порядке. Например, в Белокурихинской центральной больнице сделали ремонт — чудо как хорошо. А в большинстве больниц инфекционки в таком состоянии, что стыдно зайти.

В-третьих, надо поднимать вопрос взаимозаменяемости врачей. У нас, к сожалению, есть излишняя специализация. Ничего не имею против, например, врачей-гастроэнтерологов, но это же раздел терапии.

Вот сейчас это играет злую шутку, нам приходится всех врачей переучивать на пульмонологов и инфекционистов. Ничего сложного нет в этих специализациях, но у узких врачей нет таких знаний, они не готовы к ведению больных с COVID-19.

Если для высокотехнологичной медицины узкая направленность врача необходима, то для всего остального здравоохранения многие специальности могут и должны быть смикшированы.

Любой врач должен быть готов к работе со многими болезнями в условиях чрезвычайных ситуаций и уметь мобилизоваться. И, собственно, любое отделение в больнице должно быть на стыке нескольких медицинских специальностей, чтобы перестраиваться мгновенно.

Общество и государство должны понять, что здравоохранение – это не служанка, а жизнеобразующая отрасль. Необходимо некоторое переосмысление работы врача и в плане обучения, и в плане условий и оплаты труда. Во всяком случае, я на это надеюсь.

Самое важное - в нашем Telegram-канале