«Рассмотреть вопрос»
- Насколько сниженными оказались запланированные объемы медицинских услуг по сравнению с реальной потребностью?
- Мы обратились в территориальный фонд ОМС, в комиссию по определению тарифов и планов медицинской помощи за разъяснениями. Основная проблема в том, что объем помощи, связанной с диагностикой COVID-19, был занижен изначально. Кто здесь виноват - федерация, определявшая параметры программ на 2021 год, или регион, который не смог убедить федерацию и спрогнозировать реальные объемы, - не понятно. Но факт остается фактом.
Еще в прошлом ноябре мы видели, что объем помощи по сравнению с фактом 2020 года будет сокращен. Четко так никто и не назвал даже процент сокращения - от 30 до 50. В тот момент, когда все документы находились в процессе утверждения, мы были в середине второй волны коронавируса, пиков еще не было. В ответ на наши просьбы учесть опыт 2020 года комиссия обещала «рассмотреть вопрос».
Есть информация, что годовые плановые объемы диагностической помощи были израсходованы еще в первом полугодии 2020-го.
- Какова ситуация сейчас?
- У страховых медицинских компаний, координируемых ТФОМС, есть право отказывать в оплате медорганизациям на том основании, что идет превышение плановых объемов помощи по ОМС. Более того, формально у них есть основание еще и оштрафовать больницу или поликлинику за работу сверх плана.
Это парадоксально. С одной стороны, у нас есть приказы Минздрава и главного санитарного врача, которые определяют объемы помощи. И Алтайский край нередко критиковали, например, за недостаточное количество ПЦР-тестов и КТ-исследований. Но при этом изначально под это не подведен финансовый ресурс.
То есть, медучреждению фактически говорят: лечите 20 человек, но заплатим мы вам только за пятерых. А остальное - за ваш счет.
В ответе алтайского минздрава на наш запрос сказано, что по приказу санитарного главврача объем тестирования должен быть не менее 200 исследований на 100 тыс. населения. В крае при этом более высокий уровень. На начало августа он составил 307,27 на 100 тыс. Количество исследований за сутки – 7 620.
Правительство региона выделило дополнительные деньги из краевого бюджета, больше 60 млн рублей, на приобретение расходных материалов для проведения экспресс-ПЦР, это не позволит снизить себестоимость исследований или значимо увеличить их объем, но сократит время получения результатов и принятия важных решений по тактике ведения пациентов во многих сложных случаях.
Предложения по более широкому внедрению экспресс-тестирования на ковид ОНФ, кстати, тоже делал еще осенью прошлого года.
По информации минздрава края, решением комиссии от 2 августа количество КТ-исследований увеличили за счет перераспределения недовыполненных объемов по другим отдельным диагностическим услугам на 8 697 единиц.
В регионе не все так просто, он нуждается в дополнительном финансировании, и мы хотим, чтобы это понимали на уровне федерации.
Как поделить деньги
- Правительство РФ недавно распорядилось о выделении дополнительных средств на охрану здоровья в пандемию. Есть предположения, как их распределят? И помогут ли они?
- Да, 20 июля вышло распоряжение правительства о выделении регионам дополнительных средств. По нему Алтайский край должен получить 1 млрд 897 млн рублей. Но пока нет постановления о порядке расходования этих средств.
Хотелось бы, чтобы деньги пошли на всю систему здравоохранения, начиная с первичного звена и заканчивая профильными и даже непрофильными стационарами, которые все равно работают с ковидными пациентами.
И, конечно, часть этих средств по-хорошему должна пойти на компенсацию видов медицинской помощи, которые сейчас не оплачиваются.
Объем этой задолженности уже достаточно велик. При этом в ответах региональных ведомств нет пока ни слова о расчетах по долгам и каких-то прогнозов на будущее.
- Региону, на ваш взгляд, под силу самостоятельно решить какие-то финансовые проблемы, связанные с коронавирусом?
- Есть целый ряд аспектов, которые лежат вроде бы в компетенции регионов, но решить нереально без содействия федерации. Например, регионы должны обеспечить пациентов с ковидом препаратами для долечивания после выписки из стационара. Этот вопрос закрыт только в 55 субъектах из 85.
Кроме того, в приведенных абсолютных цифрах по обеспеченности лекарствами мы видим, что 65% таких пациентов - жители Москвы. И самое главное, что пока нет даже никакого тренда на устранение этой несправедливости. Вроде мы все есть в программе государственный гарантий, с одинаковыми правами. Но у кого-то они «правее».
Например, ОНФ поднимал вопрос о включении тестов ИФА (тесты на иммунный ответ) в систему ОМС хотя бы для некоторых категорий граждан. Получаем пока категорический отказ. При этом в территориальную программу базовых гарантий Москвы такие исследования включены. В Кузбассе тоже есть.
Негибкая система
- Денег по ОМС системе здравоохранения явно не хватает, остаются «открытыми» многие статьи расходов. Можно ли решить проблему перераспределением средств?
- Это еще одна болевая точка – собственно, сам костный порядок использования и перераспределения финансов по ОМС между уровнями и видами оказания помощи. Статьи расходов четко определены, и нецелевое использование грозит штрафами.
Получается, что на одни виды и уровни помощи средств не хватает и складывается кредиторка, а на другие есть резерв, и деньги лежат неосвоенными на ОМС-счетах отдельных медицинских организаций.
По идее должна быть гибкая система переброски средств. Проблему вроде услышали, но новый порядок работы с этими деньгами опять же пока не определен. Если посмотреть внимательно, то система здравоохранения регионов может быть профинансирована по ОМС, даже с профицитом. Но из кубышки в кубышку между уровнями и видами помощи зачастую ничего нельзя перекинуть.
Есть региональные решения, как закрыть проблему дефицита финансирования, связанного с диагностикой ковида, но я считаю их ошибочными.
- В чем суть?
- Предлагается внедрить систему межучрежденческих взаиморасчетов и фактически переложить все на плечи самих учреждений здравоохранения.
Пока эта модель только запускается, и региональная система здравоохранения последствий на себе не ощутила. В начале июля в крае изданы несколько нормативных актов, которые переводят, например, лабораторную диагностику ковида с фактически прямой оплаты из ТФОМС на оплату за счет бюджетов лечебно-профилактических учреждений края.
Но наши поликлиники и стационары, которые в большинстве своем сейчас сами испытывают дефицит средств, думается, просто не смогут оплачивать из своих скудных бюджетов еще и диагностику пациентов.
Кроме того, сам используемый в регионе механизм межучрежденческих взаиморасчетов между клиниками-заказчиками и клиниками-исполнителями далек от совершенства. Мы уже не первый год предлагаем ТФОМС Алтайского края изменить его, использовать, например, опыт Омска.
В этот механизм должны включаться страховые медицинские организации. Именно они могут организовывать систему межучрежденческих взаиморасчетов, переводя финансирование с одной клиники на другую по реестрам финансирования по ОМС.
Страховые компании тем самым могут исключать движение прямых финансовых потоков между ЛПУ по ОМС и минимизировать риски нарушений 44-ФЗ, которые у клиник могут объективно возникать при действующей сейчас в крае системе взаиморасчетов.
Опять же возникает дополнительный контроль и объемов, и качества диагностической помощи, и схем закрепления застрахованных.
- Время от времени в стране заходит речь о серьезном реформировании всех фондов - пенсионного, медицинского и соцстрахования. Это не борьба с ветряными мельницами? Есть перспектива?
- Более того, я вам скажу, поднимали вопрос и о выводе некоторых видов помощи из системы ОМС и переводе их на финансирование федерального и регионального бюджета.
В дискуссиях о роли и значимости страховых компаний в ОМС тоже немало копий сломано, но пока все как прежде. Систему надо однозначно корректировать. Чтобы не возникало таких проблем с перекрытием финансирования за выполненную работу под предлогом, что плановый объем превышен. Особенно в пандемию.
Начальные шаги предпринимаются. Но кое-что должно стать базовым решением. Его не раз озвучивал сопредседатель центрального штаба ОНФ Леонид Рошаль. Надо прекратить заниматься ерундой и увеличить расходы на здравоохранение не менее чем до 5% ВВП (сейчас они на уровне 3,5 % в год, не считая пандемийного 2020-го). И не думать, где и что еще соптимизировать.
К сожалению, даже в долгосрочных планах мы видим обратную тенденцию - к сокращению финансирования.
«Бесплатные» пациенты
- Что делают медицинские организации при снижении объемов помощи по ОМС? Продолжают оказывать помощь в убыток?
- Медицинские организации вынуждены урезать заработную плату или сокращать расходы на другие нужды, чтобы изыскать средства на коронавирус. Возможно, в какой-то момент платить медработникам будет нечем, сформируется просроченная кредиторка перед поставщиками медикаментов, медизделий, продуктов питания и т.д.
Мы уже видели пример врачей Диагностического центра, которые выходили на площадь. Но тогда ситуация была объективно более жесткая. Закрылись все виды помощи, врачи и пациенты отправились в локдаун. А принцип финансирования для лечебно-прфилактического учреждения без прикрепленного населения в ОМС - сколько поработал, столько и получил.
В условиях одноканального финансирования в системе ОМС у многих ведущих организаций региона, например, Диагностического центра, краевых поликлиник, перинатальных центров и т.д., работающих с амбулаторными больными, нет гарантированного фонда оплаты труда.
Такая же ситуация со стационарами: лечишь кого-то, койко-место занято, есть оборот койки, есть оказанная услуга амбулаторному больному - получаешь финансирование. Если пациента нет - нет услуги и нет денег.
С поликлиниками в первичном звене немного другая история. Там подушевой принцип. Чем реже человек болеет, чем реже ходит к врачу, тем с финансовой стороны вроде бы лучше этой поликлинике, поскольку суммы в любом случае придут стандартные.
Чем больше болеете, тем больше на вас расходов, соответственно меньше остается в общем «кошельке». В принципе, это правильно, если развивать профилактическую модель здравоохранения. Но нормативы подушевого финансирования должны быть адекватными, чтобы резервов хватало и на тех, для кого профилактика уже неактуальна, кого нужно полноценно обследовать и лечить.
- Как выработка плановых объемов помощи при коронавирусе сказывается на пациентах?
- Время от времени СМИ обозначают проблемы со скоростью получения результатов тестов и в целом диагностики, а также с невозможностью получить медицинскую помощь.
Никто об этом честно не скажет, но, похоже, ни у кого нет мотивации делать огромный объем работы, которая не будет оплачена.
Могут быть и объективные проблемы: мало какой поставщик захочет отдавать расходные материалы, медикаменты или оборудование в долг с непонятным прогнозом, когда у него очередь из покупателей за «живые» деньги.
По протоколу
- В ОМС включена и диспансеризация. Она будет чем-то отличаться для ковидных пациентов? Учитывая нехватку финансов.
- Мы только входим в углубленную диспансеризацию. Тут есть свои нюансы и с источниками финансирования и с объемами. Мы хотели бы, чтобы наши пожелания были учтены. Должна быть мотивация и у медиков, у работников и работодателей. И сама процедура должна проходить по полному, клинически значимому протоколу, а не просто измерить талию и взвеситься.
Частично это учтено в новой нормативной базе, посмотрим, что получим на практике. Ведь за диспансеризацией должна следовать адекватная терапия и реабилитация.
Этот вопрос и на федеральных площадках не раз звучал. Для меня парадоксально, что протокол обследования иногда подводится не под реальную клиническую картину и потребности врача для постановки диагноза на основе принципов доказательной медицины, а просто под имеющееся финансирование.
Например, протоколы диспансеризации для государственных и муниципальных служащих, для силовиков и протоколы обычной диспансеризации значимо различаются. Причем в части дорогостоящей диагностики. Например, у одних есть полноценные исследования на выявление онкориска, у других нет.
Еще в 2006 году на старте масштабной диспансеризации населения протоколы были почти едиными, потом их стали сокращать. Вплоть до того, что из некоторых протоколов при гинекологических исследованиях умудрились исключить мазок на цитологию, который всегда был классикой диагностики рака шейки матки.
Сейчас по постковидной диспансеризации мы видим возврат к более наполненному протоколу, но не без перекосов.
Ручное управление
- Почему все же, по-вашему, объемы помощи пациентам с ковидом были неверно спрогнозированы?
- При принятии этих бюджетов, наверное, была надежда на более быструю вакцинацию, уверенность, что коронавирус отступит, у пандемии не будет новых мощных всплесков и мы вернемся к обычной жизни.
- У нас еще будет и 2022 год, и следующий. И осень на носу с традиционными респираторными заболеваниями. Что дальше, если мы опять неверно рассчитаем медицинскую помощь и нерационально распределим имеющиеся средства?
- Расчетные единицы финансирования, конечно, будут меняться. Хорошо, что в пандемию есть варианты ручного управления - то же выделение дополнительных средств на уровне федерации или использование резервов.
Важно, чтобы решения в этой части были максимально оперативными. Москва должна больше прислушиваться к регионам, но и регионы должны не молчать и давать объективную реальную картину, не утаивая проблем.
Да, все устали, и население, и врачи, и управленцы, но у пандемии свои законы, и мы живем в условиях, которые она нам диктует здесь и сейчас. Мы прогнозируем будущее, но эти планы могут быть сильно скорректированы новой волной.
Только изданием циркуляра пандемию не остановить, это совместные усилия ответственного отношения каждого перед этой внешней угрозой, всего общества, системы здравоохранения, всех отраслей и сфер и каждого государства в целом, откровенно говоря, всего мирового сообщества.
Самое важное - в нашем Telegram-канале
