Из костей и гвоздей. Как спасают людей с тяжелыми травмами в краевой больнице скорой медицинской помощи

Дети и взрослые

— Откуда к вам везут пациентов?

— В основном наши пациенты поступают с дороги: столкновение автомобилей, мотоциклисты, сбитые на дороге люди. Последние — самые тяжелые пациенты, особенно если пожилые. Вообще, срез довольно простой: наши больные в 75% случаев мужчины молодого возраста, реже женщины, старики и дети.

Снять с операционного стола живым. Главный детский реаниматолог Алтайского края — о героических родителях, смертельных рисках и наркозных путешествиях

Здоровье

Есть сезонность в работе. Зимой многие отказываются от личного транспорта, особенно от мотоциклов, поэтому дорожных травм намного меньше. Вот сейчас еще постоит теплая погода, и начнется вал пациентов с ДТП, а также тех, кто, например, пьяным вышел покурить на незастекленный балкон и не удержался.

Что касается детей, зимой у них не очень много свободного времени, а летом они весь день сами себе предоставлены. И в их травмах чаще всего виноваты родители. Если ребенок упал с качели и сломал один позвонок, то он будет лечиться в краевой детской больнице. Со множественными и тяжелыми травмами привезут к нам.

Детей нужно оперировать срочно. Поскольку регенерация хорошая, если кость вовремя не поставить на место, она срастется быстро, но неправильно, и это затем приводит к колоссальным проблемам. Так что для детей, как и для взрослых, предусмотрен остеосинтез — сопоставление костных отломков и их стабильная фиксация.

Железный человек

— Что такое остеосинтез и как он делается?

— Остеосинтез бывает внешний, когда кость держится на внешних конструкциях, и внутренний, когда на кость устанавливается пластина. Раньше они были массивными, как и шурупы, которыми крепились.

Мы должны сопоставить отломки костей, поставить какой-то стержень и заблокировать его, чтобы перелом не «съехал». При этом нужно как можно меньше вмешиваться в рану на месте перелома. Только через небольшие разрезы. В зоне перелома и так полно разорванных сосудов, чтобы причинять еще и хирургическую травму.

Болезнь «с молотка». Барнаульский невролог рассказал, почему у всех ноет спина и как быстро угробить мозг

Здоровье

Для этого есть специальный ортопедический стол и специальный рентген-аппарат, под его постоянным контролем идет операция. Через небольшой прокол проводим спицу, специальным сверлом вскрываем канал, вводим гвоздь через линию перелома. Вся операция — это несколько небольших швов.

Сейчас есть специальные пластины с угловой стабильностью, когда винт не прижимает ее к кости полностью, как раньше, и она как бы нависает. Пространство под ней заполняется тканью и таким образом заживление идет быстрее. В таких пластинах специальная коническая резьба, а для установки используются специальные отвертки, которые не позволяют «пережать» винт.

Современные пластины и винты прочные и выдерживают весовую нагрузку. Есть, конечно, определенные ограничения, надо осторожничать, но у нас успешно лечились люди весом и за 200 кг.

При применении таких технологий внутреннего остеосинтеза на нижних конечностях пациент может ходить уже на следующий день после операции. Ему не надо долго лежать в стационаре. У нас за неделю полностью сменяются все пациенты, выписка идет очень быстро. Таким пациентам не требуется гипс, реабилитацию можно начинать сразу.

Человек даже может после больницы выйти на работу, если он, конечно, не мешки таскает.

Современные пластины сделаны из титана или качественной нержавейки. Иногда после сращения костей мы их снимаем. Например, если остеосинтез был на ключице, там мало ткани и пластину будет видно под кожей.

В других случаях это «железо» остается в человеке. Оно никак не мешает, не звенит в металлоискателях, поскольку немагнитное. С ним можно МРТ делать. И на рентгене красиво смотрится.

— И сколько «железа» можно поставить внутрь человека?

— Сколько угодно. Вопрос в том, сколько нужно. Зафиксирован должен быть каждый сложный перелом — два их будет или семь. У нас был пациент, у которого парашют не раскрылся, и он упал с полуторакилометровой высоты: тяжелые травмы таза, бедер, плеча — везде металл.

Был случай, который мы даже описывали в специализированном журнале. Мужчина упал с дельтаплана, весь переломался. Какое-то время после лечения еще даже летал. А потом стал работать сторожем, и на него упали огромные железные ворота, опять всего переломали. Вот такое «везение». Дважды мы его собирали, и оба раза успешно, из стационара уходил на своих ногах.

Гипс и Гиппократ

— А раньше нужно было месяц лежать в гипсе на вытяжке.

— Груз на вытяжке оттягивает отломки кости и удерживает их в правильном положении. Больной должен как минимум четыре недели провести в покое, чтобы появилась первичная костная мозоль — соединительная ткань в месте перелома.

Но она не выдерживает нагрузок, так что приходится лежать еще около двух месяцев без движения, чтобы мозоль установилась окончательно.

Если сустав находится без движения в течение двух-трех месяцев, человек не сможет им пользоваться. Затем надо еще два-три месяца разрабатывать суставы. И хорошо, если они разработаются. Пожилым людям сделать это непросто.

— Как часто в хирургии сочетанной травмы бывают научные прорывы?

— Каждый врач все время пытается придумать что-то новое. У нас в отделении есть восемь патентов, еще на два поданы заявки. Мы впервые стали применять пластины с угловой стабильностью и гвозди для блокировки длинных трубчатых костей, делаем крепление винтами по оригинальной технологии и остеосинтез таза предизогнутыми пластинами. И еще много всего.

Мы были пионерами в России, когда стали делать остеосинтез ребер. Обычно ребра не фиксируют, они и так прекрасно срастаются. Но если ребро сломано в двух и более местах, то это затрудняет дыхание, и человек может умереть от кислородной недостаточности.

Кройка и шитье. Алтайский хирург рассказал, как делают пластические операции раковым больным

Здоровье

Раньше, пока кости срастутся, человека нужно было три-четыре недели держать на ИВЛ. Это очень тяжело. А теперь мы скрепляем ребра, и уже на следующий день пациент дышит сам.

Наши изобретения и патенты касаются частных случаев применения какого-либо метода или инструмента. А большие открытия делают большие ученые. Например, Гавриил Абрамович Илизаров. Мы уже 70 лет используем его аппараты и методы. И ничего лучшего пока никто не предложил.

Медицина консервативна. Сейчас много говорят про доказательную медицину: все новшества должны быть проверены много раз. Один врач говорит: «Мне кажется, надо так». Ну так, может, ему просто кажется.

Вообще, принципы лечения переломов сформулировал еще Гиппократ в IV веке до нашей эры. Первоe: кость нужно установить на место. При поперечном переломе это проще, можно загипсовать, и все срастется. Косой или оскольчатый перелом невозможно удержать в гипсе, отломки все равно разойдутся.

Второе: удерживание отломков на одном и том же месте в течение долгого времени, пока кость не срастется. Третье: раннее функциональное лечение, то есть как можно раньше надо начать двигаться.

В общем, от травматолога многого и не требуется. Вот за что я люблю свою работу, так это за однозначность. При хронических заболеваниях пациент чаще думает так: не болит — хорошо, заболело при обострении — врач, наверное, что-то не так сделал, плохой, видимо, врач. А тут у нас критерий простой: срослось или не срослось.

Навстречу друг другу

— И как срастаются кости? Что при этом происходит?

— Если отломки кости неподвижны, мы их зафиксировали, то сосуды на них начинают расти буквально навстречу друг другу. По сосудам туда идут фибробласты — клетки соединительной ткани. Они должны там поселиться и выработать коллаген, который создаст основу кости. В нее откладывается кальций. Так образуется новая костная ткань.

А если место перелома постоянно тревожить, то сосуды рвутся и костная ткань растет как бы в стороны, и возникают ложные суставы.

Если человек долго не встает на ноги, калибр артерий уменьшается, а с ним и количество питательных веществ, которые они могут переносить. Заживление затягивается. К этому же ведет курение. У курящих людей сосуды сужены, и кости срастаются значительно дольше или не срастаются вообще. Болезни печени и сахарный диабет, инфекционные процессы также оттягивают заживление.

— Как долго растет кость?

— Я могу поставить кость на место и зафиксировать ее, но ускорить процесс роста кости никак не могу. Не придумали еще таких препаратов, что бы там ни говорили в рекламе. Сращение — это биологический процесс. Женщина ведь не может родить нормального ребенка, если она носила его шесть месяцев, надо минимум восемь, а лучше девять, чтобы все сформировалось.

Чтобы кость срослась, нужно не менее одного месяца. А может быть, и больше — даже год или два.

Анатолий Бондаренко, заведующий отделением тяжелой сочетанной травмы:

Травматология и ортопедия стали совсем другими за последние годы, нет скелетного вытяжения, появились совершенно новые технологии. Но надо понимать, что это наукоемкая и финансово очень затратная область, необходимы большие средства.

Для примера: один гвоздь стоит в пределах 40–50 тыс. рублей. Для каждой конструкции требуется свой установочный инструмент — сверла, направители, защита… Для бедренной кости и фаланги мизинца они будут разными.

В травматологии очень чувствуется, когда материал дешевый — он просто ломается, и приходится делать операцию снова.

Шкала серьезности

— Мы понимаем, что сочетанная травма — это несколько повреждений. И речь идет не только о костях. Давайте дадим точное определение.

— На Западе существует понятие политравмы. Например, человек поскользнулся, упал и сломал лучевую кость. Это изолированная травма. А если человек выпал с пятого этажа, скорее всего, он сломает пятки, голени, позвоночник, ребра или череп в зависимости от того, как будет лететь. Будут наверняка и разрывы внутренних органов. Это и есть политравма. Мы стараемся пользоваться этим термином, он понятен и нам, и зарубежным коллегам.

При этом и политравмы могут быть разные. Если человек сломал бедро, голень и плечо, то это все травмы в пределах одной системы органов — опорно-двигательного аппарата. Но бывает, что повреждения в разных системах, например черепно-мозговая травма, разрыв селезенки и перелом голени. Это сочетанная травма.

По классификации есть еще комбинированная травма. Это когда человек не просто упал с пятого этажа и сломал руки-ноги, но еще и пролежал до утра в снегу и обморозился. Или мотоциклист разбился и еще ожог получил от загоревшегося бензобака.

— Как понять, насколько серьезны травмы, если их много?

— Есть специальная шкала оценки тяжести и прогнозирования исхода политравмы — Injury Severity Score (ISS). У человека есть шесть анатомических областей тела — голова и шея, позвоночник, грудь, живот, полость таза и конечности, кожные покровы. Каждую травму в этих областях ранжируют по тяжести и присваивают «стоимость» — балл от одного до пяти.

Например, травма черепа без потери сознания и тошноты будет легкой — это один балл, а с потерей сознания более 15 минут уже тяжелая — пять баллов.

Врач, осматривая больного, понимает, какова «стоимость» каждой травмы. Он выбирает три самые тяжелые, каждый балл возводит в квадрат и суммирует. Если 17 баллов и меньше — легкая травма, от 18 до 20 — значительная, до 40 — тяжелая, после 40 — критическая.

— Сложно. Зачем это нужно?

— Конечно, сложно. Этому 20 лет учиться надо. А нужно, чтобы правильно организовать помощь. Если травма больше 17 баллов, за человеком требуется постоянное наблюдение. И надо понимать, что в приоритете.

Например, пациент говорит, что ничего у него внутри не болит, а там разрыв селезенки. Это, правда, не больно. У него, может быть, перелом бедра больше болит. Но бедро может подождать, а селезенка нет.

Пустое сердце

— Всем известно, что при травме бывает шок. Люди часто используют выражение «болевой шок». Правильно ли это?

— Такого понятия не существует, есть травматический шок. И это не статическое состояние. Человек при травмах умирает вовсе не от боли. Нервная система практически не задействована, во всяком случае, это не пусковое звено. Травматический шок связан с кровопотерей.

Окунемся немного в патологическую физиологию. Простыми словами шок — это состояние неадекватного кровоснабжения органов и тканей. Если вся система кровоснабжения работает нормально, то организм получает достаточно кислорода и питательных веществ и, собственно, живет.

Есть нюанс. Например, у человека ранение сонной артерии, он умирает очень быстро от острой кровопотери, шока у него не будет. Травматический же шок имеет четыре стадии. Приведем в качестве примера тот же разрыв селезенки.

На первой стадии кровь начинает вытекать в брюшную полость, объем всей циркулирующей крови, как и давление, начинает снижаться. Организм понимает, что должен обеспечить в первую очередь работу сердца, легких и головного мозга. Это три кита, на которых держится жизнь человека.

Чтобы поддержать объем крови и пульс на прежнем уровне, в сосудах кожи и мышц возникает спазм. Кровь туда не поступает, экономится для важных органов. И мы видим бледного пациента в холодном поту со взглядом, устремленным вдаль. Это вторая стадия — компенсация.

Рак не болит. Алтайские онкологи поделились историями пациентов, которые пришли к ним слишком поздно

Здоровье

Но если селезенка все еще порвана, кровь теряется и дальше, спазм сосудов не помогает. Тогда начинается стадия декомпенсации — давление все-таки снижается, сердце начинает работать быстрее.

При этом сосуды кожи и мышц расслабляются, и вся жидкость, которая была в организме, идет на периферию, «обесточивая» жизненно важные органы. И вот тогда шок становится необратимым. Дальше будет остановка пустого сердца. Что бы мы ни делали на этой стадии, мы все равно пациента потеряем. Поэтому важно «поймать» шок на ранних стадиях, найти и устранить его причину.

Надо сказать, что человек, умирающий от травматического шока, до последнего находится в сознании, но оно постепенно угасает, наступает сонливость и кома.

Время развития этих процессов зависит от того, какой сосуд поврежден, сколько крови всего в организме, каков возраст пациентов, и даже зависит от пола — женщины лучше переносят шок, поскольку биологически лучше подготовлены к кровопотере. В любом случае мы должны вывести человека из шока в течение часа после травмы, иначе будет поздно.

Оперируем по очереди

— Что должны делать врачи с травмированным человеком на всем пути от места происшествия до больничной палаты?

— Есть этапы оказания помощи — догоспитальный, реанимационный, профильно-клинический и реабилитационный. В догоспитальном периоде человека нужно доставить в больницу. Это дело скорой помощи: оценить травмы, обеспечить внутривенный доступ, восстановить дыхание. А дальше — грузи и вези. И как можно быстрее.

Есть правило «золотого часа». Именно в течение часа пациент должен быть доставлен в операционную. В реанимационный период мы должны сделать все, чтобы не дать человеку умереть от шока и кровопотери, тут главное — сохранить жизнь.

Надо остановить внешнее кровотечение, найти все повреждения и следить за больным: он может сейчас чувствовать себя нормально, а через полчаса умереть. Надо контролировать сознание, дыхание, пульс, гемоглобин, количество выделенной жидкости (работают ли почки).

Мы не можем знать, что точно произошло с человеком, так что доктор буквально ощупывает каждый сантиметр его тела.

Дальше следует операция по неотложным показаниям. Например, перелом плеча можно отложить, а вот разрыв печени — это срочно. На ногу можно положить гипс, а если не убрать отек мозга, человек умрет. При кровопотере нужно внутривенно «заполнять» человека донорской кровью или физраствором, чтобы довести количество жидкости до положенных пяти литров.

В БСМП пациента из приемного покоя немедленно везут в операционную, минуя отделение реанимации. Там решаются сразу все вопросы: и диагностики, и реанимации, и хирургии. Мы смотрели всякие схемы оказания помощи и выбрали эту как самую, на мой взгляд, правильную: тяжелых пациентов не надо катать туда-сюда по отделениям.

В операционной делают УЗИ внутренних органов и рентгенографию. Есть КТ/ПАН или травмоскан, мы полностью сканируем все тело. Здесь же сразу делается первичная хирургическая обработка: мы должны закрыть все открытые переломы, сопоставить и зафиксировать их. Иначе это приведет к некрозу и остеомиелиту.

После всего этого человек переводится из реанимации в отделение, и мы начинаем, собственно, лечение. В том числе как раз снимаем внешние фиксаторы и делаем остеосинтез гвоздями и пластинами с винтами.

— Когда человека доставляют в приемный покой, все врачи бегут туда или есть очередность?

— В нашей больнице есть дежурная бригада. Первый врач, который видит больного, — анестезиолог-реаниматолог. В операционной собираются все врачи — травматолог-ортопед, хирург и нейрохирург, а также лаборант и рентген-лаборант.

Нельзя оперировать больному все и сразу, так можно только усугубить состояние. Старший в бригаде все равно анестезиолог. Он как раз и определяет, что нужно делать в первую очередь.

Травматолог не может сказать: «Сейчас я ему бедро оперировать буду». Потому что анестезиолог ответит: «Нет, постойте, у больного давление 20 на 0, он без сознания, и мочевой разорван, так что ограничьтесь гипсом». В нашей больнице такого не бывает, все работают четко и слаженно.

Давайте представим, что больной поступает в приемный покой, принимающий врач видит, что у него что-то с животом, вызывает хирурга, а тот ему отвечает: «Я сейчас занят, попозже подойду». Это, конечно, неприемлемо.

Раньше был приказ доставлять пациента в ближайший стационар. То есть, если человек травмировался на Потоке, его везли в 11-ю или 12-ю больницу. Но это было неправильно. Там не всегда дежурила хирургия, не было нейрохирурга. Летальность была колоссальная — до 50%.

Теперь у нас в больнице вся врачебная бригада на посту круглосуточно семь дней в неделю и подключается к работе одновременно, как только человек поступает со скорой помощи.

И еще 5%

— От чего все же умирает человек при множественных травмах?

— В нашем отделении в 2020 году пролечились 1200 пациентов, летальность составила 3,4%. Большая часть больных умирает от травматического шока. Дальше следует отек и набухание головного мозга. Сепсис — обширное воспаление — тоже распространенная причина.

Допустим, человек с черепно-мозговой травмой не умер от потери крови, но у него тяжелое расстройство личности. У нас есть такой пациент сейчас, уже два месяца лежит в вегетативном состоянии. В таких случаях воспаление развивается в мочевом пузыре, далее по восходящей в почках, потом пневмония и, наконец, сепсис.

Барнаульская акушерка рассказала, что происходит в смотровом кабинете и почему мужчинам и женщинам надо туда ходить

Здоровье

Несколько пациентов в год умирают от тромбоэмболии — закупорки сосудов или сердечной недостаточности. В последнем случае это, как правило, пожилые люди, у которых уже было предынфарктное состояние, и достаточно небольшой кровопотери, чтобы человек ушел.

Около трети всех умерших пациентов уходят в первые часы. То есть это настолько тяжелые травмы, что врачи на них воздействовать уже не могут, например полное разрушение головного мозга. Остальные умирают от осложнений, и вот на эту летальность мы можем повлиять.

Сейчас благодаря тому, что пациент быстро встает на ноги, в разы меньше стало осложнений — пролежней, тромбозов, пневмоний, обострений желчекаменной или почечнокаменной болезней.

Все пациенты с сочетанными травмами, даже из районов края, все равно долечиваются у нас — проходят восстановительное лечение и реабилитацию, мы их наблюдаем многие годы. Недавно впервые сделали анализ, оказалось, что в течение 10 лет умирает еще 5% пациентов.

— Почему?

— Иногда от последствий черепно-мозговой или спинальной травмы. А многие потому, что просто себя не берегут, думают, что молния два раза в одно и то же место не попадает, да и лечить ведь все равно будут бесплатно.

Я вам приводил в пример дельтапланериста, который дважды у нас побывал. Он такой не один. Если человек попадает в ДТП не раз, не два и не три, и все время оказывается у нас, это ведь о чем-то говорит.

Специальный вопрос

— Чудеса случаются?

— Раньше считалось, что если человек упал с пятого этажа и выше, то не выживет. На прошлой неделе мы выписывали девочку, выпавшую с восьмого этажа. Был случай, что и с 16-го.

Что значит судьба? Я материалист. Даром и чирий не сядет, так говорят. Есть понятные причинно-следственные связи. И «чудо» зависит от механизма падения. Как человек летел, тормозили ли его ветки деревьев или сугроб, например. Большая энергия удара — большая травма.

Самое важное - в нашем Telegram-канале